Bahner Wirtschaftlichkeitsprüfung bei Zahnärzten

Honorarkürzungen vermeiden - Regresse abwehren
1. Auflage 2005
ISBN: 978-3-540-30341-1
Verlag: Springer-Verlag
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)

E-Book, Deutsch, 373 Seiten

Das Buch stellt den Ablauf und die Folgen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung anschaulich und praxisnah dar. Es beschreibt anhand der aktuellen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wann und wie Zahnärzte wegen angeblich unwirtschaftlicher Behandlungsweise geprüft und in Regress genommen werden können. Mit praktischen Beispielen und Statistiken sowie anhand der einzelnen Abrechnungsziffern wird aufgezeigt, wo die Angriffspunkte sind und welche Argumente der Zahnarzt hiergegen einwenden kann.

Autoren/Hrsg.

Bahner, Beate

Inhaltsverzeichnis

1;Vorwort;6
2;Inhaltsübersicht;8
3;Inhaltsverzeichnis;10
4;1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung;24
4.1;1.1. Einleitung;24
4.2;1.2. Medizinische Behandlung in der GKV;25
4.2.1;1.2.1. Prinzip der Solidarversicherung;25
4.2.2;1.2.2. Beitragspflicht und Versicherungsleistungen;27
4.2.3;1.2.3. Anspruch auf zahnärztliche Behandlung;27
4.2.4;1.2.4. Ausschluss bestimmter Leistungen;28
4.2.5;1.2.5. Leistungsbegrenzung durch Festzuschüsse;28
4.3;1.3. Das Sachleistungsprinzip in der GKV;30
4.3.1;1.3.1. Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer;30
4.3.2;1.3.2. Anspruch auf Sach-und Dienstleistungen;31
4.3.3;1.3.3. Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Zahnärzte;32
4.3.4;1.3.4. Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung;33
4.3.5;1.3.5. Leistungsbegrenzung durch Wirtschaftlichkeitsgebot;34
4.4;1.4. Vergütung der zahnärztlichen Leistungen;36
4.4.1;1.4.1. Der Honoraranspruch des Zahnarztes;36
4.4.2;1.4.2. Fehlende Anreize zur Leistungsbeschränkung;37
4.5;1.5. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv;38
5;2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot;40
5.1;2.1. Grundlagen;40
5.2;2.2. Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes;41
5.2.1;2.2.1. Zweckmäßigkeit der Leistungen;41
5.2.2;2.2.2. Ausreichende Leistungen;43
5.2.3;2.2.3. Notwendigkeit der Behandlung;44
5.2.4;2.2.4. Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne);46
5.2.5;2.2.5. „Wirtschaftlich" heißt nicht „billig";47
5.3;2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes;48
5.3.1;2.3.1. Rechtliche Maßnahmen;48
5.3.2;2.3.2. Überprüfung des Wirtschaftlichkeitsgebotes;48
5.4;2.4. Zulässige Beschränkung der Berufsfreiheit;50
5.4.1;2.4.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts;50
5.4.2;2.4.2. Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwängen;51
6;3 Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung;54
6.1;3.1. Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung;54
6.1.1;3.1.1. § 106 SGB V und Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung;54
6.1.2;3.1.2. Prüfvereinbarung;55
6.1.3;3.1.3. Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung;57
6.2;3.2. Weitere Regelungen;58
6.2.1;3.2.1. Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden;58
6.2.2;3.2.2. Qualitätssicherung;59
6.2.3;3.2.3. Bundesmantelvertrag-Zahnärzte;60
6.3;3.3. Prüfgremien ;61
6.3.1;3.3.1. Prüfungs- und Beschwerdeausschuss;61
6.3.2;3.3.2. Der unabhängige Vorsitzende;62
6.3.3;3.3.3. Kammern und gemeinsame Ausschüsse;63
6.3.4;3.3.4. Geschäftsstellen der Prüfgremien;64
6.4;3.4. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung;66
6.4.1;3.4.1. Vorgaben des § 106 SGB V;66
6.4.2;3.4.2. Abgrenzungsfragen;67
6.5;3.5. Prüfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung;69
6.5.1;3.5.1. Übersicht;69
6.5.2;3.5.2. Zulässigkeit weiterer Prüfmethoden;70
6.5.3;3.5.3. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004;70
6.6;3.6. Einleitung des Prüfverfahrens;72
6.6.1;3.6.1. Einleitung ohne Prüfantrag;72
6.6.2;3.6.2. Einleitung nach Prüfantrag;72
6.6.3;3.6.3. Vorauswahl;73
6.6.4;3.6.4. Frist und Verjährung;74
6.7;3.7. Durchführung des Prüfverfahrens;74
6.7.1;3.7.1. Beteiligte des Verfahrens;74
6.7.2;3.7.2. Datenübermittlung;75
6.7.3;3.7.3. Neues Quartal -neue Prüfung;77
6.7.4;3.7.4. Prüfarzt und Prüfbericht;78
6.7.5;3.7.5. Nichtöffentlichkeit des Verfahrens;79
6.7.6;3.7.6. Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien;79
6.7.7;3.7.7. Aufsicht und Haftung der Vorstände;80
6.8;3.8. Verfahrensrechte des Zahnarztes;81
6.8.1;3.8.1. Rechtliches Gehör;81
6.8.2;3.8.2. Recht auf Akteneinsicht;82
6.8.3;3.8.3. Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung;83
6.9;3.9. Besonderheiten der zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung;85
6.9.1;3.9.1. Vermehrbare und nicht vermehrbare Leistungen;85
6.9.2;3.9.2. Prüfungsrelevante Leistungen;86
6.9.3;3.9.3. Parodontose-Behandlungen;87
6.9.4;3.9.4. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung;88
7;4 Zufälligkeitsprüfung / Stichprobenprüfung;90
7.1;4.1. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004;90
7.1.1;4.1.1. Sinn und Zweck der Zufälligkeitsprüfung;91
7.1.2;4.1.2. Gegenstand der Zufälligkeitsprüfung;91
7.1.3;4.1.3. Richtlinien zur Zufälligkeitsprüfung;92
7.2;4.2. Zufälligkeitsprüfung als Auswahlverfahren;93
7.2.1;4.2.1. Auswahlkriterien;94
7.2.2;4.2.2. Konsequenz der Auswahlentscheidung;94
7.2.3;4.2.3. Datenübermittlung;95
7.2.4;4.2.4. Vorauswahl;96
7.3;4.3. Eröffnung des Prüfverfahrens;97
7.3.1;4.3.1. Prüfmethoden in der Zufälligkeitsprüfung;97
7.3.2;4.3.2. Prüfmaßnahmen;97
7.3.3;4.3.3. Zufälligkeitsprüfung als Damoklesschwert;98
8;5 Einzelfallprüfung;100
8.1;5.1. Grundlagen;100
8.1.1;5.1.1. Durchführung der Einzelfallprüfung;100
8.1.2;5.1.2. Varianten der Einzelfallprüfung;101
8.1.3;5.1.3. Vorteile der Einzelfallprüfung;101
8.1.4;5.1.4. Nachteile und Schwierigkeiten der Einzelfallprüfung;102
8.2;5.2. Strenge Einzelfallprüfung;104
8.3;5.3. Repräsentative / eingeschränkte Einzelfallprüfung;105
8.3.1;5.3.1. Grundlagen;105
8.3.2;5.3.2. Voraussetzungen der repräsentativen Einzelfallprüfung;105
8.4;5.4. Beispielhafte Prüfung von Einzelfällen;107
8.5;5.5. Die zahnärztliche Behandlung in der Einzelfallprüfung;109
8.5.1;5.5.1. Bedeutung der Einzelfallprüfung;109
8.5.2;5.5.2. Beurteilung zahnärztlicher Nachbehandlungen;109
8.5.3;5.5.3. Beweisunsicherheit der Einzelfallprüfung;110
8.5.4;5.5.4. Vorrang der statistischen Vergleichsprüfung;111
9;6 Statistische Vergleichsprüfung;114
9.1;6.1. Grundlagen;114
9.1.1;6.1.1. Begrifflichkeiten;115
9.1.2;6.1.2. Bisherige Regelprüfmethode und ihre Vorteile;115
9.1.3;6.1.3. Änderungen durch die Gesundheitsreform 2004;116
9.1.4;6.1.4. Notwendigkeit der Regelung in der PrüfVereinbarung;117
9.2;6.2. Fallzahl, Fallwert und Statistik;118
9.2.1;6.2.1. Fallzahl;118
9.2.2;6.2.2. Fallwert;118
9.2.3;6.2.3. Statistik;119
9.3;6.3. Annahmen der statistischen Vergleichsprüfung;121
9.3.1;6.3.1. Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Zahnärzte;121
9.3.2;6.3.2. Vergleichbares Abrechnungsverhalten;122
9.3.3;6.3.3. Vertikalvergleich mit eigenen Werten;123
9.4;6.4. Überschreitungskategorien nach der Rechtsprechung;125
9.4.1;6.4.1. Grundlagen;125
9.4.2;6.4.2. Normale Streuung;126
9.4.3;6.4.3. Übergangszone;126
9.4.4;6.4.4. Offensichtliches Missverhältnis;128
9.4.5;6.4.5. Die Gauß'sehe Normal Verteilung;129
9.4.6;6.4.6. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien;131
9.5;6.5. Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen;133
9.5.1;6.5.1. Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium;133
9.5.2;6.5.2. Vergleich von Leistungssparten;133
9.5.3;6.5.3. Vergleich von Einzelleistungen;135
9.6;6.6. Bildung der Vergleichsgruppe;142
9.6.1;6.6.1. Vergleichsgruppenach Fachgebieten;142
9.6.2;6.6.2. Verfeinerung nach Schwerpunktbildung;144
9.6.3;6.6.3. Auswirkungen von Zusatzbezeichnungen;146
9.6.4;6.6.4. Größe und Homogenität der Vergleichsgruppe;147
9.6.5;6.6.5. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien;148
9.7;6.7. Funktion der Grenzwerte;150
9.7.1;6.7.1. Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung;150
9.7.2;6.7.2. Vermutung der Unwirtschaftlichkeit;150
9.8;6.8. Das Erfordernis einer intellektuellen Prüfung;154
9.8.1;6.8.1. Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs;154
9.8.2;6.8.2. Berücksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung;154
9.8.3;6.8.3. Übereinstimmung der Leistungsbedingungen;155
9.8.4;6.8.4. Zeitpunkt der intellektuellen Überprüfung;155
9.9;6.9. Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklärung;156
9.9.1;6.9.1. Darlegungspflicht des Zahnarztes;156
9.9.2;6.9.2. Dokumentation und Schweigepflicht;157
9.9.3;6.9.3. Folgen einer unterlassenen Mitwirkung;158
9.9.4;6.9.4. Sachverhaltsaufklärung durch die Prüfgremien;159
9.9.5;6.9.5. Grenzen der Aufklärungspflicht;160
10;7 Einwendungsmöglichkeiten des Zahnarztes;162
10.1;7.1. Praxisbesonderheiten;162
10.1.1;7.1.1. Was sind Praxisbesonderheiten?;162
10.1.2;7.1.2. Homogenes Leistungsspektrum;163
10.1.3;7.1.3. Die unterschiedlichen Typen einer Zahnarztpraxis;164
10.1.4;7.1.4. Zahnärztliche Praxisbesonderheiten;165
10.1.5;7.1.5. Anfängerpraxis;166
10.1.6;7.1.6. Weitere mögliche Praxisbesonderheiten;167
10.2;7.2. Was sind keine Praxisbesonderheiten?;168
10.3;7.3. Anerkennung von Praxisbesonderheiten;170
10.3.1;7.3.1. Nachweis der Praxisbesonderheiten;170
10.3.2;7.3.2. Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten;170
10.3.3;7.3.3. Ermittlung der Mehrkosten;172
10.4;7.4. Kompensatorische Einsparungen;174
10.4.1;7.4.1. Grundlagen;174
10.4.2;7.4.2. Kausaler Zusammenhang;174
10.4.3;7.4.3. Nachweis der Kausalität;175
10.5;7.5. Darstellung der prüfrelevanten BEMA-Leistungen;176
11;8 BEMA-Abrechnungsziffern im Einzelnen;178
11.1;8.1. BEMA-Nr. Ä1 (Ber);178
11.2;8.2. BEMA-Nr. 01 (U);178
11.3;8.3. BEMA-Nr. 03 (Zu);185
11.4;8.4. Allgemeines zur Röntgendiagnostik;187
11.5;8.5. BEMA-Nr. Ä 925a (Rö2);192
11.6;8.6. BEMA-Nr. Ä 925b (Rö5);195
11.7;8.7. BEMA-Nr. Ä 925c (Rö8);196
11.8;8.8. BEMA-Nr. Ä 925d (Stat);199
11.9;8.9. BEMA-Nr. Ä 935d (OPG);201
11.10;8.10. BEMA-Nr. 8 (ViPr);204
11.11;8.11. BEMA-Nr. 10 (ÜZ);206
11.12;8.12. BEMA-Nr 12 (bMF);210
11.13;8.13. BEMA-Nrn. 13a - 13d (Fl - F4);215
11.14;8.14. BEMA-Nr. 16 (St);224
11.15;8.15. BEMA-Nr. 23 (EKr);226
11.16;8.16. BEMA-Nr. 25 (Cp);228
11.17;8.17. BEMA-Nr. 26 (P);232
11.18;8.18. BEMA-Nr. 28 (VitE);236
11.19;8.19. BEMA-Nr. 31 (Trepl);240
11.20;8.20. BEMA-Nr. 32 (WK);243
11.21;8.21. BEMA-Nr. 34 (Med);246
11.22;8.22. BEMA-Nr. 35 (WF);249
11.23;8.23. BEMA-Nr. 38 (N);253
11.24;8.24. BEMA-Nrn. 40, 41 a, 41 b (I, Ll, L2);256
11.25;8.25. BEMA-Nrn. 43, 44 (XI, X2);264
11.26;8.26. BEMA-Nr. 45 (X3);268
11.27;8.27. BEMA-Nr. 46 (XN);272
11.28;8.28. BEMA-Nr. 47a (Ostl);275
11.29;8.29. BEMA-Nr. 49 (Exzl);278
11.30;8.30. BEMA-Nr. 50 (Exz2);281
11.31;8.31. BEMA-Nr. 105 (Mu);284
11.32;8.32. BEMA-Nr. 106 (sK);288
11.33;8.33. BEMA-Nr. 107 (Zst);292
11.34;8.34. Parodontose-Behandlung;294
12;9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung;298
12.1;9.1. Keine Beanstandung;298
12.2;9.2. Beratung des Zahnarztes;298
12.2.1;9.2.1. Bisherige Rechtslage;298
12.2.2;9.2.2. Änderungen durch die Gesundheitsreform;299
12.2.3;9.2.3. Gebot der sorgfaltigen Abwägung von Prüfmaßnahmen;300
12.3;9.3. Vergleich zwischen Zahnarzt und Prüfgremium;300
12.3.1;9.3.1. Grundsätzliches;300
12.3.2;9.3.2. Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes;300
12.3.3;9.3.3. Anfechtungsmöglichkeit durch KZV und Krankenkassen;305
12.4;9.4. Honorarkürzung;308
12.4.1;9.4.1. Ermessensspielraum hinsichtlich des Kürzungsumfangs;308
12.4.2;9.4.2. Pflicht zur Honorarkürzung durch die Prüfgremien;309
12.4.3;9.4.3. Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden;311
12.4.4;9.4.4. Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall;312
12.4.5;9.4.5. Zulässige Schätzung des Kürzungsbetrages;312
12.5;9.5. Erlass eines Prüfbescheids;313
12.5.1;9.5.1. Der Prüfbescheid als Verwaltungsakt;314
12.5.2;9.5.2. Formelle Anforderungen;314
12.5.3;9.5.3. Begründungspflicht der Prüfgremien;315
13;10 Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes;320
13.1;10.1. Annahme der Honorarkürzung;320
13.2;10.2. Rechtsschutzmöglichkeiten;320
13.3;10.3. Widerspruch ;321
13.3.1;10.3.1. Grundlagen;321
13.3.2;10.3.2. Widerspruchsfrist;323
13.3.3;10.3.3. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs;324
13.3.4;10.3.4. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss;325
13.3.5;10.3.5. Verschlechterungsmöglichkeit zu Lasten des Zahnarztes;326
13.4;10.4. Klage vor dem Sozialgericht;328
13.4.1;10.4.1. Grundlagen;328
13.4.2;10.4.2. Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung;328
13.4.3;10.4.3. Keine aufschiebende Wirkung der Klage;329
13.4.4;10.4.4. Klagebefugnis und Rechtsschutzbedürfnis;330
13.4.5;10.4.5. Form, Klageantrag und Klagegegner;332
13.4.6;10.4.6. Besetzung des Gerichts;332
13.4.7;10.4.7. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung;334
13.5;10.5. Berufung, Revision und Sprungrevision;336
13.5.1;10.5.1. Berufung vor dem Landessozialgericht;336
13.5.2;10.5.2. Revision vor dem Bundessozialgericht;337
13.5.3;10.5.3. Sprungrevision zum Bundessozialgericht;340
13.6;10.6. Kosten des Verfahrens;342
13.6.1;10.6.1. Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung;342
13.6.2;10.6.2. Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren;342
13.6.3;10.6.3. Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren;343
13.6.4;10.6.4. Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung;343
14;11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen;346
14.1;11.1. Disziplinarbefugnisse der KZV;346
14.1.1;11.1.1. Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit;346
14.1.2;11.1.2. Antrag und Verfahren;347
14.2;11.2. Entziehung der KZV-Zulassung;348
14.2.1;11.2.1. Störung des Vertrauensverhältnisses;348
14.2.2;11.2.2. Verhältnismäßigkeit der Maßnahme;349
14.3;11.3. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten;351
15;12 Anhang;354
15.1;12.1. Maßgebliche Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprüfung;354
15.2;12.2. Auszug aus dem BEMA-Kurzverzeichnis 2004;364
15.2.1;12.2.1. In Kapitel 8 ausführlich behandelte BEMA-Ziffern;364
15.2.2;12.2.2. In Kapitel 8 erwähnte weitere BEMA-Ziffern;365
16;13 Rechtsprechungsverzeichnis;368
16.1;13.1. Urteile des Bundesverfassungsgerichts;369
16.2;13.2. Urteile des Bundessozialgerichts;370
16.3;13.3. Urteile des Landessozialgerichts;379
16.4;13.4. Urteile des Sozialgerichts;381
17;14 Literaturverzeichnis;383
18;15 Stichwortverzeichnis;390
19;Mehr eBooks bei www.ciando.com;390