Hellmann / Herffs Der ärztliche Abrechnungsbetrug

1. Auflage 2006
ISBN: 978-3-540-33483-5
Verlag: Springer Berlin Heidelberg
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark

E-Book, Deutsch, 235 Seiten

Der ärztliche Abrechnungsbetrug beschäftigt den Medizin- und Strafrechtler gleichermaßen und regelmäßig, ohne dass es bisher zu diesem Problemfeld ein zusammenfassendes Praktikerhandbuch gab. Das Werk bietet dem Praktiker die Möglichkeit, sich schnell und gezielt über die relevanten Rechtsgebiete und die maßgeblichen materiell- und prozessrechtlichen Probleme zu informieren. Dazu werden zunächst die relevanten gesetzlichen Bestimmungen und Gegebenheiten im GKV-Bereich und in der Privatliquidation dargestellt. Dadurch wird ein schneller Überblick über die neben dem Strafrecht maßgeblichen Rechtsgebiete eröffnet. Anschließend sind die regelmäßigen Begehungsweisen anhand von Beispielen dargestellt und sodann problembezogen behandelt. Das Buch schließt mit der Darstellung und Behandlung der strafprozessualen Besonderheiten.

Autoren/Hrsg.

Hellmann, Uwe

Herffs, Harro

Inhaltsverzeichnis

1;Vorwort;6
2;Inhaltsverzeichnis;8
3;Abkürzungsverzeichnis;14
4;Literaturverzeichnis;18
5;A. Gesetzliche Krankenversicherung;23
5.1;I. Die Rechtsverhältnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten;23
5.2;II. Anspruch des Versicherten;24
5.3;III. Die Kassen;25
5.4;IV. Voraussetzung zur Teilnahme des Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung;26
5.5;V. Formen der vertragsärztlichen Praxisausübung;27
5.6;VI. Pflichten des Vertragsarztes;30
5.7;VII. Organisation der Vertragsärzte;33
5.8;VIII. Abrechnungsregelungen;33
5.9;IX. Die Gesamtvergütung;35
5.10;X. Prüfung der Abrechnung;41
5.11;XI. Abrechnung der KV gegenüber der Kasse;49
6;B. Die private Krankenversicherung;53
6.1;I. Wesentliche Grundsätze der Privatliquidation;53
6.2;II. Die privaten Kostenträger;59
7;C. Kategorien der Begehungsweisen und Beispiele;61
7.1;I. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen;61
7.2;II. Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütungen im Gesamtvertrag und HVV;63
7.3;III. Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen;65
7.4;IV. Arzt im verdeckten Anstellungsverhältnis;65
7.5;V. Abrechnung unwirtschaftlicher bzw. medizinisch nicht notwendiger Leistungen;66
7.6;VI. Fehlende Weitergabe von Zuwendungen;67
7.7;VII. Honorarverzicht;69
7.8;VIII. Fehlende Minderung nach § 6 a GOÄ;70
7.9;IX. Nichtbeachtung des Zielleistungsprinzips;71
8;D. Materiellrechtliche Problematiken der GKV- Kategorien;73
8.1;I. Abrechnung einer nicht erbrachten Leistung;74
8.2;II. Falschberechnung zukünftiger Gesamtvergütungen;80
8.3;III. Falschberechnung zukünftiger Honorare im HVV;84
8.4;IV. Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen;89
8.5;V. Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis;98
8.6;VI. Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen;113
8.7;VII. Keine Weitergabe von Zuwendungen;126
8.8;VIII. Exkurs: Unwirtschaftliche Verordnungsweise;133
9;E. Materiellrechtliche Problematiken der Privatliquidation;139
9.1;I. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen;140
9.2;II. Nicht persönlich erbrachte Leistungen;143
9.3;III. Arzt im verdeckten Angestelltenverhältnis;154
9.4;IV. Abrechnung medizinisch nicht notwendiger Leistungen;163
9.5;V. Keine Weitergabe von Zuwendungen;167
9.6;VI. Honorarverzicht VI. Honorarverzicht;169
9.7;VII. Fehlende Minderung nach § 6 a GOÄ;171
9.8;VIII. Nichtbeachtung des Zielleistungsprinzips;173
10;F. Strafverfahren wegen Abrechnungsbetruges;175
10.1;I. Geltung des allgemeinen Strafprozessrechts;175
10.2;II. Ermittlungsverfahren;175
10.3;III. Zwischenverfahren;213
10.4;IV. Hauptverfahren;218
10.5;V. Rechtsfolgen;227
11;Sachverzeichnis;233

Leseproben

A. Gesetzliche Krankenversicherung (S. 1-3)

I. Die Rechtsverhältnisse zwischen Arzt, KV, Kasse und versichertem Patienten

Die Tätigkeit des Vertragsarztes ist nicht öffentlicher Dienst, auch wenn der Vertragsarzt mit der Behandlung der krankenversicherten Patienten in die Erfüllung einer öffentlichen Aufgabe eingebunden ist. Er wird zwar durch die Zulassung in ein subtil organisiertes öffentlich-rechtliches System einbezogen und verpflichtet, GKV-Patienten zu behandeln, bleibt aber letztlich Freiberufler. Im Vergleich zur Behandlung und Liquidation des Privatpatienten ist der Leistungsaustausch bei der vertragsärztlichen Leistung durch eine deutlich größere Bandbreite von Normen gekennzeichnet.

In aller Kürze lässt sich das System so zusammenfassen, dass der Vertragsarzt die ihn aufsuchenden GKV-Patienten gegen Vorlage der Krankenversicherungskarte (früher: Krankenschein) behandelt, ohne dass die Patienten aus dem dadurch geschlossenen Vertrag mit dem Arzt diesem gegenüber zahlungspflichtig wären. Seine Leistungen rechnet der Arzt am Quartalsende gegenüber seiner Kassenärztlichen Vereinigung (KV) unter Beachtung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM), des Bundesmantelvertrages für Ärzte (BMV-Ä), der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 SGB V und des Gesamtvertrags ab. Die KV prüft die Abrechnung des Arztes in verschiedenen Stufen und leitet sie sodann der Krankenkasse (Kasse) zu, die ihrerseits verschiedene weitere Prüfungsmöglichkeiten hat. Danach gleicht die Kasse die Honorarforderung mit einer Gesamtvergütung an die KV aus. Die KV verteilt diese Gesamtvergütung nach dem jeweils geltenden und je nach KV-Bezirk unterschiedlichen Honorarverteilungsvertrag (HVV) an die Vertragsärzte. Behandlungs- und Vergütungsweg sind also bei der GKV entkoppelt.

II. Anspruch des Versicherten

Der Patient hat gegenüber der Kasse, bei der er versichert ist, einen Anspruch auf Sach- und Dienstleistung, § 2 Abs. 2 SGB V. Derzeit gibt es in Deutschland etwa 62 Millionen GKV-Pflichtversicherte und knapp 9 Millionen freiwillig Versicherte3. Primär geht das Gesetz in der GKV von der Gewährung der medizinischen Versorgung in natura und damit von der Sachleistung aus, nicht von der gleichfalls nach § 13 Abs. 2 SGB V eingeräumten Kostenerstattung. Wegen dieses Sachleistungsprinzips ist die Kasse Schuldnerin einer ärztlichen Krankenbehandlung im Sinne der §§ 11, 27, 28 SGB V. Für die Erfüllung dieser Verpflichtung bedient sie sich der KV und ihrer Mitglieder, der Vertragsärzte, §§ 69 ff. SGB V. Kasse, KV und Vertragsärzte wirken für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen, § 72 Abs. 1 SGB V, wobei der Auftrag zur entsprechenden Sicherstellung bei der KBV und den KVen liegt, vgl. § 75 Abs. 1 SGB V. Zwischen Versichertem und zugelassenem Vertragsarzt besteht zusätzlich ein ärztlicher Behandlungsvertrag. Die Rechtsprechung geht von einem zivilrechtlichen, Teile der Literatur von einem öffentlich-rechtlichen Charakter dieses Vertrages aus.

Die Kostenerstattung ist eine Alternative, die der Kassenpatient aktiv wählen muss und an die er ein Jahr gebunden ist, vgl. § 13 Abs. 2 SGB V. Er erhält in diesem Fall als unmittelbarer Kostenschuldner des Arztes eine Rechnung entsprechend der GOÄ, die er zur Erstattung an seine Krankenkasse einreicht. Diese ist lediglich zur Erstattung desjenigen Betrags verpflichtet, den sie bei Erbringung der medizinischen Leistung als Sachleistung zu tragen hätte, so dass eine Transformation der Rechnung von GOÄ nach EBM vorzunehmen ist. Von dem sich hieraus ergebenden Betrag werden noch Abschläge für die mit dem Verfahren verbundenen Verwaltungskosten, Zuzahlungen wie die sog. Praxisgebühr und die fehlenden Wirtschaftlichkeitsprüfungen gemacht, so dass der Erstattungsbetrag zwischen 30 % und 40 % der GOÄ-Rechnung beträgt. Der Kostenerstattungspatient schließt daher in der Regel noch eine private Zusatzversicherung ab, um im Ergebnis auf eine Gesamterstattungshöhe von ca. 90 % zu gelangen.