Henke Formulierungshilfen zur Pflegeplanung

Dokumentation der Pflege und Betreuung gemäß Pflegeprozess nach ATL, ABEDL, SIS, Expertenstandards, QPR-Indikatoren und BI des MDK
10. aktualisierte und erweiterte Auflage 2021
ISBN: 978-3-17-039416-2
Verlag: Kohlhammer
Format: EPUB
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)

E-Book, Deutsch, 149 Seiten

Die Pflegeplanung ist im § 5 des Pflegeberufgesetzes (PflBG). Demnach soll eine Pflegefachkraft u.a. folgende Aufgaben selbstständig ausführen können: 'Erhebung und Feststellung des individuellen Pflegebedarfs und Planung der Pflege', 'Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses' sowie 'Durchführung der Pflege und Dokumentation der angewendeten Maßnahmen'. Die Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für die Pflegeberufe (PflAPrV) umfasst im § 16 auch die praktische Planung der Pflege und die Evaluation des Pflegeprozesses sowie in § 35 ebenso für den schriftlichen Prüfungsteil die Planung, Organisation, Gestaltung, Steuerung und Durchführung von Pflegeprozessen. Auch das Pflegeversicherungsgesetzt bezieht sich im § 18 Abs. 5a SGB XI darauf, dass das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit u.a. auch 'eine individuelle Pflegeplanung' ermöglichen soll. Durch alle Pflegebereiche hindurch lassen sich Unsicherheiten hinsichtlich der vollständigen und korrekten Formulierung von Ressourcen, Problemen, Zielen und Maßnahmen erkennen. Neu aufgenommen wurden in der 10. Auflage die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) mit Indikatoren zur Messung der Ergebnisqualität, die Pflegeabhängigkeitskala (PAS) und der Expertenstandard Beziehungsgestaltung in der Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz. Neben der Berücksichtigung der Expertenstandards, das Begutachtungsinstrument (BI) sowie Hinweise aus den Richtlinien des MDK. Zum individuellen Differenzialassessment und zur eigenverantwortlichen Plausibilitätsüberprüfung findet die Bezugspflegefachkraft übersichtliche Arbeitshilfen zur Dokumentation der Pflege und Betreuung, die sie gemäß ihres Pflegefachvorbehaltes verwenden kann, z.B. Vordrucke zur Einschätzung von Atmung, Ernährung, Obstipation, Dehydratation, Zystitis, Thrombose, Kontraktur, Munderkrankungen, Harninkontinenz sowie Bradford- und PÜdA-Skala zur pflegerischen Überwachung der Arzneimittelwirkung, Biografiebogen, Wunddokumentation, Berichteblatt, Aktivierungsnachweis, Pflegetagebuch, Meldebogen (Zwischenfall) und Evaluationsbogen.

Friedhelm Henke, Gesundheits- und Krankenpfleger, Lehrer für Pflegeberufe, Dozent und Fachautor in der Aus-, Fort- und Weiterbildung, Verfahrenspfleger nach dem Werdenfelser Weg und Multiplikator der Bundesregierung zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation.

Autoren/Hrsg.

Henke, Friedhelm

Leseproben

2          Formulierungshilfen zur Pflegeplanung nach Lebensaktivitäten, ATL/A(B)EDL®

Formulierungshilfen können als standardisierte Vorlagen für die Pflegeplanung dienen. Sie ersetzen keinesfalls die individuelle Bezugspflege. Diese ist entsprechend der sechs Schritte der Pflegeplanung nach dem Pflegeprozess im Pflegeteam zu erörtern. Dazu wird zunächst die Pflegesituation des zu Pflegenden analysiert (Informationssammlung, Formulieren von Ressourcen und Pflegeproblemen). Bei der Verwendung von Formulierungshilfen ist es unwichtig, nach welchem Pflegemodell gearbeitet wird. Es kann sich also lediglich um ganzheitliche und für alle Pflegemodelle individualisierbare Formulierungshilfen für person-zentrierte Freischreibtexte und keineswegs um komplett vorgefertigte Planungen handeln.

Die Reihenfolge und Gliederung der Lebensaktivitäten spielt bis auf das Argument der erforderlichen Prioritäten-/Schwerpunktsetzung keine Rolle. Die Konzentration ausschließlich auf bevorzugte Aspekte widerspricht der ganzheitlichen Betrachtung der Menschenpflege und wird deren Individualität weniger gerecht. Darum werden hier die Systematiken der Lebensaktivitäten ATL/A(B)EDL® sowie (ab Kap. 3) die SIS®-Themenfelder berücksichtigt.

Vitale Funktionen aufrechterhalten können/Atmen/Regulieren der Körpertemperatur

Formulierungshilfen für Ressourcen

(Bitte jeweils individualisieren!)

akzeptiert Hilfen

akzeptiert Einschränkungen

physiologische Atmung

physiologische Puls- und Blutdruckwerte

physiologische Körpertemperatur

nimmt Wärme und Kälte wahr

kennt die eigene körperliche Belastbarkeit

ist kooperativ und teilt sich mit

ist motiviert, etwas für seine Gesundheit zu tun

hustet gut ab

ist mobil

ist orientiert (in Bezug auf: Zeit, Ort, Raum, Person und Situation)

teilt Bedürfnisse und Befindlichkeiten mit

ist einsichtig

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________________________

Formulierungshilfen für Pflegeprobleme

(Bitte jeweils individualisieren und begründen!)

hat erhöhten/erniedrigten Blutdruck

hat Durchblutungsstörungen

friert leicht/hat ständig kalte Füße

Gefahr der Unterzuckerung/Überzuckerung

leidet unter Sauerstoffmangel

kann Bronchialsekret schlecht/nicht abhusten

Pneumoniegefahr

leidet unter starkem Auswurf

hat Atemnot bei leichter Anstrengung

Tachypnoe

Bradypnoe

Dyspnoe (Atemnot)

Schonatmung (oberflächliche Atmung)

Zyanose

Beinödeme

Aspirationsgefahr

Nikotinabusus

Sauerstoffmangel, benötigt Sauerstofftherapie

benötigt Hilfe im Umgang mit der Trachealkanüle

Tachykardie

Bradykardie

Hypotonie

Hypertonie

körperliche Schwäche aufgrund der verminderten Herzleistung

mäßige/schwere Einschränkung des/der… (Organsystems/e) ________________________

Funktionsausfall des/der… (Organsystems/e) ________________________

Durchblutungsstörungen (Lokalisation/en angeben) ________________________

Fieber

gestörtes Temperaturempfinden

starkes Schwitzen

Bewusstseinsstörungen

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Formulierungshilfen für Pflegeziele

(Bitte jeweils Evaluationsdaten angeben!)

ruhige regelmäßige Atmung

freie Atemwege

intakte Atemschleimhaut

ist ausreichend mit Sauerstoff versorgt

frühzeitiges Erkennen von Veränderungen der: ________________________

erleichtertes Atmen

erleichtertes Abhusten, hustet Bronchialsekret gut ab

gute Durchblutung der: ________________________

Körpertemperatur < 37 °C

das Fieber sinkt

stabile (physiologische) Puls- und Blutdruckwerte

schluckt physiologisch

normalisierte Vitalwerte (z. B. Ruhepuls von 60–80/min)

erkennt die Notwendigkeit der Maßnahmen

Komplikationen werden frühzeitig vorgebeugt

akzeptiert die Hilfe

ist einsichtig

friert nicht

schwitzt nicht (weniger stark)

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Formulierungshilfen für Pflegemaßnahmen

(Bitte inklusive »Wer/Wie/Was/Wann/ggf. Wo/Wie oft?«!)

einfache Inhalation

Medikamentenapplikation nach ärztlicher Anordnung

Pneumonieprophylaxe

Pulskontrolle

Blutdruckkontrolle

Temperaturkontrolle

Atemkontrolle

Bewusstseinskontrolle

Orientierungshilfen geben

Sauerstoffapplikation

Absaugen des Nasen- und Rachenraums

Absaugen durch Mund-, Nase- und Tracheostoma

Kälte/Wärme anwenden

physikalische Therapie/Wickel/Umschläge

Raumtemperatur anpassen

Kleidung anpassen

beengende Kleidung entfernen

ausreichende Flüssigkeitszufuhr

atemstimulierende Einreibung

atemunterstützende Lagerung, Haltung

belebende Waschung

beruhigende Waschung

Oberkörperhochlagerung

für Frischluft sorgen

Abhusten unterstützen

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Mögliche Verweise auf andere Lebensaktivitäten

•  Für Sicherheit sorgen können

•  Sich bewegen können

•  Sich situativ anpassen können/Sich als Frau, Mann oder Kind fühlen

•  Sich sauber halten und kleiden können/Sich waschen (pflegen) und kleiden

•  Essen und trinken können

Hinweise aus den MDK-Richtlinien

Unter vitalen Funktionen sind in diesem Zusammenhang die Atmung, die Kreislauf- und die Wärmeregulation zu verstehen.

Sich situativ anpassen können/Sich als Frau, Mann oder Kind fühlen

Formulierungshilfen für Ressourcen

(Bitte jeweils individualisieren!)

akzeptiert Hilfe

will wieder gesund werden

hat keine Angst

ist positiv gestimmt

hat Lebensmut

ist offen für Menschen, geht auf Menschen zu

hat Vertrauen

nimmt Probleme wahr

teilt Probleme mit

ist kommunikativ

kann mit Problemen umgehen

akzeptiert Probleme

spricht über Ängste und Sorgen

ist an Neuem interessiert

kann trauern

findet Kraft und Halt im Gebet

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Formulierungshilfen für Pflegeprobleme

(Bitte jeweils individualisieren und begründen!)

Unsicherheit, Unruhe

Äußerung von Angstgefühlen

Erregung, Panik

kann Krankheit/Behinderung nicht akzeptieren

leidet unter Verlust von: (Eigenständigkeit, Trennung von…) ________________________

fühlt sich abgeschoben

fühlt sich isoliert

vermisst: ________________________

unbewältigte Erlebnisse (Krieg, Hunger, Tod eines Kindes, Gewalt)

akzeptiert keine männlichen/weiblichen Pflegekräfte

verhält sich gegenüber dem anderen/gleichen Geschlecht nicht respektvoll

beeinträchtigte Anpassung

ist misstrauisch gegenüber: ________________________

gestörtes Selbstwertgefühl

fühlt sich wertlos

Depressionsgefahr

depressive Verstimmung

Gefahr einer selbst-/oder fremdgefährdenden Gewalttätigkeit

Suizidgefahr

geriatrische Assessmentskala > 5 Punkte (Depression)

Ambivalenz

affektive Störungen

Wahnvorstellungen (religiöser Wahn, Verfolgungswahn, Verarmungswahn)

macht sich Sorgen um: (Finanzen, Familie usw.) ________________________

hat Schmerzen (chronisch/akut)

hat Angst vor: (Tod, Krankheit, Einsamkeit, finanzieller Notlage usw.) ________________________

sieht keinen Sinn im Leben

ist in einer Glaubenskrise

Verzweiflung, Resignation

erschwertes Trauern

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Formulierungshilfen für Pflegeziele

(Bitte jeweils Evaluationsdaten angeben!)

äußert Wünsche

freut sich über: ________________________

hat Zukunftspläne

ist zufrieden mit: ________________________

effektive Schmerzlinderung (Schmerztherapie)

ist schmerzfrei

akzeptiert Hilfe

findet Gleichgesinnte

hat sich gut...

Über Autor(innen)

Friedhelm Henke, Gesundheits- und Krankenpfleger, Lehrer für Pflegeberufe, Dozent und Fachautor in der Aus-, Fort- und Weiterbildung, Verfahrenspfleger nach dem Werdenfelser Weg und Multiplikator der Bundesregierung zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation.