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Ihr Team von Sack Fachmedien
E-Book, Deutsch, Band 11, 496 Seiten
Reihe: DIVI Jahrbuch
Kluge / Heringlake / Marx DIVI Jahrbuch 2021/2022
1. Auflage 2021
ISBN: 978-3-95466-682-9
Verlag: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark
Schwerpunkt „Krisenmanagement“
E-Book, Deutsch, Band 11, 496 Seiten
Reihe: DIVI Jahrbuch
ISBN: 978-3-95466-682-9
Verlag: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark
begründet von C. Putensen, M. Quintel, G.W. Sybrecht mit Beiträgen von J. Albers, C. Bach, T. Becher, G. Becker, A. E. Berggreen, J. Berrouschot J. Bickenbach, K.-F. Bodmann, T. Boesing, C. Böhlke, B. Böll, G. Braun R.R. Bruno, N. Bruns, A. Buhl, H.-J. Busch, R. Büttner, G. Classen, S.S. Dandamudi, S. Dickel, J.W. Dietrich, C. Dohna-Schwake, W. Druml, H.-W. Dünn, J. Ehler, D. Eichenauer, G. Elke, T. Els, F. Erbguth, W. Fleischer A. Flemming, V. Fuhrmann, U. Gottschaldt, I. Gräff, H.V. Groesdonk S. Großmann, A. Günther, U. Günther, N. Haake, A. Hajdukova, G.F. Hamann, H.-C.Hansen, L.-O. Harnisch, W.H. Hartl, M. Heringlake D. Hinzmann, J. Hirsch, F. Hitzenbichler, U. Janssens, C. Jung, K. Kaschull M. Kochanek, M. Koll-Krüsmann, L. Kousoulas, A. Markewitz, G. Marx, H. Messmann, G. Michels, O. Mörer, E. Muhl, A. Müller, M. Müller, R. Musleh R. Mutters, B. Niemann, W.-D. Niesen, H. Nowak, H. Paarmann, M.W. Pfeifer K. Pilarczyk, S. Pulletz, S. Reith, A.W. Reske, O.W. Sakowitz, B. Salzberger, F. Sayk, D. Schädler, T.W.L. Scheeren, T. Schilling, T. Schürholz, L.S. Schmitz, P. Seinsch, A. Shimabukuro-Vornhagen, J. Spiegelberg, C. Spies, T. Steiner, M. Thomas, G. Trummer, C. Urbanek, S. Utzolino, C. Waydhas, A. Weimann, B. Weiß, A.M. Wiemann, M. Wilke, S. Wolf, C. Wolpert, P. Zehentner, Y. Zhang
Zielgruppe
Ärzte und Pflegende in der interdisziplinären Intensivmedizin und Notfallmedizin sowie den intensiv- und notfallmedizinischen Fachdisziplinen (Innere Medizin, Anästhesie, Chirurgie); Führungspersonal im Klinik- und Abteilungsmanagement
Autoren/Hrsg.
Fachgebiete
- Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Klinische und Innere Medizin Infektionskrankheiten
- Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete AINS Notfallmedizin & Unfallmedizin (inkl. Notdienste)
- Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizin, Gesundheitswesen Epidemiologie, Medizinische Statistik
- Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Medizinische Fachgebiete AINS Intensivmedizin
Weitere Infos & Material
1MRE-Ausbruch im Krankenhaus
Tobias Schürholz und Gernot Marx
1.1Definition multiresistenter Erreger
Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA)-Stämme wurden primär vor etwa 50 Jahren erstmals identifiziert und entwickelten sich auch klinisch zu einem Problem, da die Resistenz sich gegen das namensgebende Antibiotikum Methicillin als auch gegen alle beta-Laktam-Antibiotika erstreckte.
Im vergangenen Jahrzehnt wurden jedoch immer weniger Isolate mit MRSA aus Blutkulturen detektiert (in 2010: 20,8%, in 2013 noch 12,8% und in 2018 nur noch 7,6%). Zunehmend Probleme bereiten nun auch Infektionen mit multiresistenten Gramnegativen Bakterien. Unter dem Akronym ESKAPE hat man die in Tabelle 1 aufgeführten multiresistenten, bakteriellen Spezies zusammengefasst. Aufgrund der zunehmenden Resistenz des Clostridium difficile gab es den Vorschlag, das C an Stelle des K in die Definition aufzunehmen und die Klebsiella unter den Enterobakterien einzuordnen, sodass das Akronym ESCAPE lautet würde (1).
Tab. 1Multiresistente Bakterien (zusammengefasst mit dem Akronym ESKAPE)
| Bakterien-Spezies | Resistenz |
| Enterobacteriaceae | Multiresistenz durch ESBL oder Carbapenemasen |
| Staphylococcus aureus | Resistenz als MRSA |
| Klebsiella pneumoniae | Carbapenemasen |
| Acinetobacter spp. | Multresistenz |
| Pseudomonas aeruginosa | Multiresistenz |
| Enterokokken | Vor allem E. faecium mit Vancomycin-Resistenz (VRE) |
In Deutschland unterscheidet das Robert-Koch-Institut (RKI) seit 2012 multiresistente Gram-negative (MRGN) Erreger in 3 MRGN und 4 MRGN Erreger. Die Unterscheidung wird nach der Resistenz gegen drei oder alle der vier klinisch relevante Antibiotika-Gruppen anhand von Leitsubstanzen getroffen. Nach der primären Veröffentlichung in 2012 wurde in 2019 durch das RKI eine aktualisierte Bewertung bei Anwendung des EUCAST-Systems publiziert (s. Tab. 2) (2, 3).
Tab. 2Neue Klassifizierung multiresistenter gramnegativer Stäbchen auf Basis ihrer phänotypischen Resistenzeigenschaften bei Anwendung des EUCAST-Systems (aus [3]; https://ars.rki.de, Datenstand: 20.09.2021)
1.2Definition eines nosokomialen Ausbruchs
Wenn sich Patientinnen und Patienten im Rahmen einer Diagnostik oder Therapie, ambulant oder stationär, eine Infektion zuziehen, spricht man von einer nosokomialen Infektion. Je nach Art der Maßnahmen und des individuellen Gesundheitsstatus treten nosokomiale Infektionen auch häufiger auf, wobei die Intensivtherapie mit die höchsten Infektionsraten aufweist.
Erleiden zwei oder mehr Patienten in Zusammenhang mit einer Diagnostik oder Therapie unabhängig von ambulantem oder stationärem Status eine Infektion, bei der ein epidemischer Zusammenhang nicht ausgeschlossen ist, liegt definitionsgemäß ein nosokomialer Ausbruch vor (4).
Insgesamt lässt sich, u.U. auch durch Anpassung der Meldepflichten und Falldefinitionen, in den letzten Jahren eine Zunahme der Ausbrüche zuletzt von = 1.803 im Jahr 2018 auf = 2.072 im Jahr 2019 (+15%) feststellen. Die Abbildung 1 zeigt die Anteile der verschiedenen Erreger an den nosokomialen Ausbrüchen. Der Anteil an viralen Ausbrüchen ist leicht rückläufig (87% in 2019 vs. 90% in 2018) mit veränderten Anteilen der Auslöser (Norovirus 61% vs. 65% in 2018; Influenza 16% vs. 22% in 2018; Rotavirus 10% vs. 3% in 2018), während die durch Bakterien verursachten Ausbrüche weitgehend stabil sind (5% vs. 6% in 2018) (s. Abb. 1) (4, 5).
Abb. 1Nosokomiale Ausbrüche in Deutschland 2019 (unterteilt nach Erregern)
1.3MRE-Ausbruch kontrollieren
Um einen Ausbruch mit MRE zu kontrollieren, sind verschiedene Faktoren von Bedeutung. Dabei ergibt sich
Tritt ein zweiter Fall eines MRGN auf, der vermehrt zu Ausbrüchen führen kann, sollten zeitnah Maßnahmen entsprechend eines Ausbruchsverdachtes eingeleitet werden. Ergänzt wird hier mit Screeningprogrammen im Bereich von Risikopatienten.
Konkret sind die Patienten, bei denen ein Nachweis von 3 MRGN gelingt, unerheblich vom Vorliegen einer Infektion, in Bereichen mit erhöhter Infektionsgefahr, wie z.B. Intensivstationen, zu isolieren. In Normalbereichen reicht in der Regel die Basishygiene aus. Daneben können aber auch nach patientenbezogenen Faktoren oder nach strukturellen Faktoren andere Teile des Krankenhauses zu Risikobereichen erklärt werden.
Patienten mit einem Nachweis oder einer Infektion mit 4 MRGN sollen im gesamten Krankenhaus isoliert werden. Nicht endgültig beantwortet ist die Frage, ob Patienten mit einem Nachweis von 4 MRGN exklusives Pflegepersonal zur Seite gestellt bekommen sollen. Für Sanierungskonzepte bei 3 MRGN und 4 MRGN gibt es keine nachvollziehbaren Daten, daher sind sie auch nicht empfohlen. Je nach zugrundeliegendem MRE muss auch besonderer Wert auf die Flächendesinfektion in der Patientenumgebung gelegt werden, da Gram-Negative, wie z.B. Acinetobacter baumannii, wochenlang und länger auf unbelebten Oberflächen überleben können (6, 7).
1.4Prävention
Die beste Prävention ist, wo immer möglich, die Vermeidung der bekannten Risikofaktoren für die Entstehung von Multiresistenz bei (bakteriellen) Erregern. Dazu gehören lange Aufenthalte in Krankenhäusern oder auf Intensivstationen, die intrakorporale Lage von Kathetern und Sonden und eine lange Antibiotikatherapie.
Patientenbezogen prädisponiert die Immundefizienz, eine Mangelernährung, eine Dialysepflicht, Diabetes mellitus, chronische Wunden oder generell Multimorbidität für den Erwerb von MRE. Die in bester Absicht häufig durchgeführte Antibiotikatherapie beschleunigt die Ausbreitung von MRE, was vor allem bei Intensivpatienten zu MRE-Infektionen mit erhöhter Letalität führen kann.
Daher ist unbedingt darauf zu achten, dass Hygienemaßnahmen lückenlos durchgeführt und geschult werden und ein Antibiotic Stewardship (ABS)-Programm gelebt wird. Hier wird durch Deeskalation der Antibiotika, kürzere Therapiedauern, einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe bis maximal 24 Stunden und einem reduzierten Selektionsdruck der Entwicklung von MRE entgegengewirkt. Diese und andere Maßnahmen finden sich auch in der aktuellen S2k-Leitlinie der kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen wieder (2, 8).
1.5MRE in Deutschland und Europa
Das Europäische Zentrum für die Prävention und die Kontrolle von Krankheiten („European Centre for Disease Prevention and Control“; ECDC) sammelt die Daten von 439 Krankenhäusern in Deutschland und stellt die Ergebnisse in den europäischen Kontext interaktiv abfragbar dar. Insgesamt liegen die Resistenzanteile in Deutschland unterhalb des jeweiligen europäischen Mittelwertes.
Die Enterobakterien zeigen sich stabil in der Resistenz, wobei bei E. coli die 3. Generations-Cephalosporine und bei Klebsiella (K.) pneumoniae die Chinolone weniger wirksam werden. Carbapeneme sind in Deutschland bei weniger als 0,1% der E. coli resistent; die „Spitzenreiter“ in Europa sind Spanien und Griechenland mit 1,6% respektive 1,0% im Berichtsjahr 2019. Für K. pneumoniae gab es im gleichen Jahr in Deutschland immerhin 0,9% resistente Isolate. Die Resistenzliste führt hier Griechenland mit 58,3% (!) resistenten Isolaten an. Ihnen folgen Rumänien und Italien mit 32,3% respektive 28,5% resistenten Isolaten der K. pneumoniae. Für Pseudomonas aeruginosa sehen wir in Deutschland stabile Zahlen für Isolate, die resistent gegen Carbapeneme sind. Sie liegen zwischen 12% und 13% von 2017 bis 2019. Auch hier führen im Jahr 2019 Rumänien und Griechenland mit 55,4% bzw. 48,9% die Resistenzliste an.
Die Situation bei Acinetobacter spp. im Hinblick auf Carbapenem-Resistenz ist in Deutschland (2,2% resistente Isolate) und Mittel- und Nordeuropa wesentlich günstiger als in Süd- und Osteuropa. Hier halten Griechenland...
