Kramer Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen

Eine wirkfaktorenorientierte Perspektive
1. Auflage 2025
ISBN: 978-3-17-043996-2
Verlag: Kohlhammer
Format: EPUB
Kopierschutz: 6 - ePub Watermark

E-Book, Deutsch, 144 Seiten

PsychotherapeutInnen stoßen bei der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen häufig an ihre Grenzen. Die Prinzipien der bisher entwickelten Therapieformen scheinen ungenügend zu sein. Anhand eines Fallbeispiels und wissenschaftlicher Kommentare erläutert der Autor seine Konzeption einer wirkfaktorenbasierten Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen. Dabei verankert er die psychotherapeutische Intervention in einer dimensionalen Konzeption der Psychopathologie, unter Einbezug von funktionalen Domänen. Das Buch schließt mit einem Plädoyer für ein grundsätzliches Umdenken beim Therapieren der Persönlichkeitsstörungen und für eine personalisierte Psychotherapieforschung, die sich an den individuellen Charakteristika der PatientInnen orientiert.

Ueli Kramer, PHD, Professor in Psychiatrie und Psychotherapie, Direktor des Instituts für Psychotherapie, Universität Lausanne, Schweiz, Past President der Europäischen Gesellschaft der Beforschung der Persönlichkeitsstörungen.

Autoren/Hrsg.

Kramer, Ueli

Leseproben

2 Funktionale Domänen, Wirkfaktoren und therapeutische Aufgaben in der Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen

2.1 Funktionale Domänen in den Persönlichkeitsstörungen

Persönlichkeit kann die Person in ihrem Funktionieren einschränken und unterstützen, je nach Konstellation der Traits, Interaktionen mit der Umwelt, und intra-individueller Dynamiken von States und Traits (»das richtige Verhalten im richtigen Moment im richtigen interpersonalen Kontext zeigen«). So verstanden ist persönlich weder eine strukturell-statische Einheit noch ein »maladaptives« Funktionieren, sondern eine komplexe Interaktion zwischen verschiedenen Faktoren. Was zentral ist – und alle Modelle sind sich darin einig -, dass diese Interaktionen immer die soziale Umwelt einschließen. Persönlichkeit existiert nur in einem psychosozialen Kontext, der von der Geschichte und Biografien der beiden Interaktionspartner geprägt wird und wo die Ausbalancierung von reziprokem interpersonalem Einfluss, körperlicher Bewusstheit und sozialen Regeln und Normen eine zentrale Aufgabe darstellt.

Persönlichkeitsstörungen sind in diesem Sinn die Konsequenz einer mangelnden Balance zwischen interpersonalem Einfluss und Körperbewusstsein im Kontext von gesellschaftlichen Regeln und Normen, was das psychosoziale Funktionieren direkt beeinträchtigen kann. Dieses dynamische Modell der Persönlichkeitsstörungen lässt die rigiden Muster Verhaltens- und Erfahrungsmuster erklären, die die Persönlichkeitsstörungen in der Praxis charakterisieren.

Aus dieser Konzeption lässt sich ableiten, dass psychiatrische Diagnosen zu kurz greifen und eine funktionale Perspektive im Verständnis des individuellen Patienten unabdingbar ist. Dies ist auch das Argument – unter anderen –, das die NIMH vor mehreren Jahren dazu angeleitet hat, eine Research Domain of Criteria (RDoC) Inititaive zu lancieren (Insel, 2014), eine Initiative, die übrigens später revidiert und als zu eng angesehen wurde.

Grundsätzlich sollte die Initiative Forschung stimulieren, die weitergehend als psychiatrische Diagnosen die zugrundeliegenden psychologischen Mechanismen der psychischen Störungen studierte und so essenziell zu der Verbesserung der Wirksamkeit der therapeutischen Interventionen beitragen. Auch wenn die Stoßrichtung wohl die richtige war, griff die Initiative in verschiedener Hinsicht zu kurz (vgl. Kritik bei Clark et al., 2017; Hershenberg & Goldfried, 2015; Widiger, 2018). Trotzdem entlehnt dieses Buch der NIMH-Initiative den Begriff der funktionalen Domäne als eine deskriptive Einheit, die funktional eine Problematik aufweisen kann. In diesem Buch wird auf das Modell der fünf funktionalen Domänen der Persönlichkeitsstörungen (Kramer, Levy & McMain, 2024) eingegangen und dieses vertieft. Es scheint besonders mit einer breiten theoretischen und empirischen Basis kompatibel zu sein, was ja eine der Kritik der NIMH-Initiative darstellt, und fokussiert auf die klinisch relevanten Domänen der Persönlichkeitsstörungen. Das Modell der fünf funktionalen Domänen ist mit den dimensionalen Konzeptionen der Persönlichkeitsstörungen kompatibel und formuliert sie klinisch relevant um, und verlinkt Traits direkt mit der funktionalen Perspektive. Diese Konzeption ist definitorisch weitgehend kompatibel mit der von Herpertz und Schramm ausgearbeiteten Konzeption von funktionalen Domänen im Rahmen einer Modularen Psychotherapie (Herpertz & Schramm, 2022). Grundsätzlich unterscheidet sich die vorliegende Konzeption nur dadurch, dass sie stringent und etwas enger auf die Psychopathologie der Persönlichkeitsstörungen angewandt wird, während im Rahmen der Modularen Psychotherapie eine breite transdiagnostische Perspektive eingenommen wird (Herpertz & Schramm, 2022).

Fünf funktionale Domäne der Persönlichkeitsstörungen

• 1.

  Emotionsdysregulation

• 2.

  Problematische soziale Interaktion

• 3.

  Diffuse Identität

• 4.

  Impulsivität

• 5.

  Kognitive Verzerrungen

2.2 Funktionale Domäne Emotionsdysregulation

Emotionsdysregulation wurde theoretisch und klinisch mit Persönlichkeitsstörungen in Zusammenhang gebracht (Linehan, 1993; Ronningstam, 2020). Emotionsregulation selbst wurde als Prozessphänomen konzeptualisiert, insbesondere mittels des Modells von Ochsner und Gross (2005; Teachman & Muran, 2024), das spezifische Evaluationsprozesse (Appraisals und Re-Appraisals) Coping-Antworten in der Abfolge voranstellt. Empirische Forschung konnte zeigen, dass Evaluations- und Coping-Prozesse bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung beeinträchtigt sind (Sauer et al., 2016; Kramer, 2014). Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) zeigen eine erhöhte Reagibilität auf Stressreize und unterdrücken stärker (als Vergleichsprobanden) den Ausdruck ihrer Emotionen (Beblo et al., 2013).

Eine Besonderheit der Emotionsdysregulation ist, dass sich ihre starke Fluktuation Minute für Minute und Stunde für Stunde beobachten lässt. Diese starken Fluktuationen können zum Beispiel mit Methoden der Ecological Momentary Assessments erfasst werden. Santangelo et al. (2014) konnten zeigen, dass Patienten mit einer BPS mehr und extreme Variationen im Emotionsausdruck erfahren, verglichen mit einer gesunden Probandengruppe. Harpoth et al. (2019) konnten zeigen, dass besonders die Erfahrung von positiven Emotionen in der BPS, erlebt Tag für Tag, Resilienz prädiziert (im Vergleich zu negativen Emotionen in denselben Probanden).

Die funktionale Domäne der Emotionsdysregulation hat eine erwiesene neuronale und physiologische Basis in Persönlichkeitsstörungen. In Patienten mit diesen Störungen wurden dysfunktionale Evaluationsprozesse mit einer Hypoaktivierung im orbitofrontalen Kortex und mit einer Hyperaktivierung der Insula beobachtet, und einer erhöhten allgemeinen Emotionsaktivierung (abgebildet in einer Hyperaktivierung der Amygdala; Bertsch et al., 2018; Schulze et al., 2016). Gestörte Modulation der Emotionen wurde mit einer Dysregulation des Netzwerks zwischen präfrontalem Kortex und Amygdala beobachtet (New et al., 2007; Silbersweig et al., 2007; Grandjean et al., 2023). Solche Dysregulationen sind besonders häufig in der Antwort auf interpersonale Reize (z.?B., sozialer Ausschluss, Kritik, Ausdruck von negativen Gefühlen) im Vergleich zu allgemeinen negativen Stimuli. Reduzierte Sinus Arrhythmie und Störungen in der Balance zwischen dem sympathischen und parasympathischen Regulationssystem, assoziiert mit einem tieferen Vagotonus wurde in der BPS ebenfalls gezeigt (Kuo et al., 2014; Kuo & Linehan, 2009).

2.3 Funktionale Domäne problematische soziale Interaktion

Problematische soziale Interaktionen wurden als zentraler Aspekt der Persönlichkeitsdiagnosen angesehen. Diese Interaktionen können typischerweise mit Bindungspersonen, aber auch mit dem Individuum Unbekannten, und natürlich mit dem Psychotherapeuten oder der Psychotherapeutin, zu Tage treten. Sie wurden insbesondere mit zugrundeliegenden chronischen interpersonalen Mustern, oder Patterns, in Zusammenhang gebracht.

In Bezug auf die kognitiven Strukturen, die soziale Interaktionen determinieren, sogenannte soziale Kognitionen, ist sich die Forschung uneinig, ob ein allgemeines Defizit in Patienten mit Persönlichkeitsstörungen zu beobachten sei oder nicht (Fertuk et al., 2009, Lis et al., 2018; Schnell et al., 2018). Während für einige Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung die Perspektiveneinnahme des Anderen, oder das »Mindreading« besonders schwierig ist, haben andere gerade durch das Erleben von interpersonalen Traumata gelernt, kompensatorisch solche Kompetenzen sehr wirksam einzusetzen. Die Fähigkeit, dem Anderen zu vertrauen, wurde im Rahmen der BPS konzeptualisiert (Fonagy et al., 2015) und studiert (Signer et al., 2019), dabei wurde ein spezifischer Einfluss der Annahmen im Bereich des Vertrauens sich selbst gegenüber, seiner Effektivität gegenüber und dem Anderen gegenüber, auf den Therapieprozess beobachtet. Spezifische konflikthafte interpersonale Muster wurden inhaltlich mit der BPS in Verbindung gebracht, so wie zum Beispiel ein spezifisches passiv-submissives soziales Interaktionsmuster (Drapeau et al., 2012).

Neurobiologische Studien in der funktionalen Domäne der problematischen sozialen Interaktionen konzentrieren sich in Beeinträchtigungen der Theory of Mind-Fähigkeiten in der Aktivierung des anterioren präfrontalen Kortexes und der temporoparietalen Verbindung (z.?B. Perez-Rodriguez et al., 2014). Interessanterweise wurde in der BPS eine abgeschwächte Verbindung dieser Netzwerke mit dem Netzwerk der Emotionsregulation beobachtet (O'Neill et al., 2015). Im Rahmen eines Trust Game, konnten King-Casas et al. (2008) zeigen, dass die Schwierigkeit von Patienten mit einer BPS, Kooperation aufzubauen, mit einer Hyperaktivierung der Insula einherging (über die Zeit), was als ungenügende soziokognitive Fähigkeiten interpretiert wurde, soziale Stimuli einordnen zu...

Über Autor(innen)

Ueli Kramer, PHD, Professor in Psychiatrie und Psychotherapie, Direktor des Instituts für Psychotherapie, Universität Lausanne, Schweiz, Past President der Europäischen Gesellschaft der Beforschung der Persönlichkeitsstörungen.