Wagner / Lenz Erfolgreiche Wege in die Integrierte Versorgung

Eine betriebswirtschaftliche Analyse
1. Auflage 2007
ISBN: 978-3-17-026568-4
Verlag: Kohlhammer
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark

E-Book, Deutsch, 344 Seiten

Die Effekte der Integrierten Versorgung, ihr Potential im Hinblick auf eine strategische und ökonomische Positionierung sowie Erfolgsfaktoren und Risiken werden in Beiträgen zu Themen wie z. B. Vergütung, Organisation, Recht, Qualitätsmanagement, Steuerrecht und Architektur aus betriebswirtschaftlicher Sicht beleuchtet. Dieser Herausgeberband bietet für den Leser wertvolle Hilfestellungen auch für die Einschätzung eigener Projektvorhaben.

Prof. Dr. Karin Wagner lehrt BWL an der Fachhochschule für Technik und Wirtschaft (FHTW) Berlin. Dipl.-Kfm. Immo Lenz ist Geschäftsführer des Krankenhauses Charlottenstift Stadtoldendorf GmbH.

Autoren/Hrsg.

Wagner, Karin

Lenz, Immo

Inhaltsverzeichnis

1;Deckblatt;1
2;Titelseite;4
3;Impressum;5
4;Inhaltsverzeichnis;6
5;Vorwort;16
6;Die Integrierte Versorgung;18
6.1;1 Hintergrund;18
6.2;2 Entwicklungsgeschichte;19
6.3;3 Gesetzliche Rahmenbedingungen und Kernelemente der IV;20
6.3.1;3.1 Begriffsbestimmung (§ 140a Abs. 1 SGB V);21
6.3.2;3.2 Vertragspartner (§ 140b SGB V);22
6.3.3;3.3 Vertragsgegenstand (§ 140b SGB V);23
6.3.4;3.4 Vergütung (§ 140c SGB V);24
6.3.5;3.5 Finanzierung (§ 140d SGB V);25
6.3.6;3.6 Information und Datenkommunikation (§ 140b SGB V);26
6.3.7;3.7 Weitere Handlungsoptionen;28
6.4;4 Umsetzung der Integrierten Versorgung;28
6.5;5 Erfolgsdimensionen und betriebswirtschaftliche Perspektiven der IV;36
6.5.1;5.1 Wettbewerbs- und Kosteneffekte;37
6.5.2;5.2 Organisatorische und qualitative Effekte;40
6.6;6 Fazit und Ausblick;42
6.7;Literatur;44
7;Kosten-Nutzen-Abwägungen in der Beurteilung von IV-Projekten;48
7.1;1 Einleitung;48
7.2;2 Kostenträger ;48
7.2.1;2.1 Nutzen;48
7.2.1.1;2.1.1 Anschubfinanzierung;48
7.2.1.2;2.1.2 Leistungssteuerung;49
7.2.1.3;2.1.3 Kostensenkung;50
7.2.1.4;2.1.4 Kundenbindung;50
7.2.2;2.2 Kosten;51
7.2.2.1;2.2.1 Entwicklungs- und Verhandlungsaufwand;51
7.2.2.2;2.2.2 Abrechnungs- und Controllingaufwand;51
7.2.2.3;2.2.3 Aufwand für Patienteninformation und -steuerung;52
7.2.3;2.3 Risiken;52
7.3;3 Leistungserbringer;53
7.3.1;3.1 Nutzen;53
7.3.1.1;3.1.1 Extra-budgetäre Erlöse;53
7.3.1.2;3.1.2 Skaleneffekte;53
7.3.1.3;3.1.3 Ausbau von Marktanteilen;54
7.3.2;3.2 Kosten;54
7.3.2.1;3.2.1 Opportunitätskosten;54
7.3.2.2;3.2.2 Organisatorischer Aufwand;55
7.3.2.2.1;3.2.2.1 Entwicklungsaufwand;55
7.3.2.2.2;3.2.2.2 Abrechnungsaufwand;55
7.3.2.2.3;3.2.2.3 Rekrutierung der Patienten;56
7.3.2.2.4;3.2.2.4 Dokumentation und Qualitätssicherung;56
7.3.2.2.5;3.2.2.5 Zusatzleistungen;56
7.4;4 Ausblick;57
8;Qualitätsmanagement und qualitätsgesicherte Behandlungspfade in der Integrierten Versorgung;58
8.1;1 Einleitung;58
8.2;2 Planung des qualitätsgesicherten Behandlungspfades;60
8.2.1;2.1 Auswahl des Falltyps oder der Klientengruppe;60
8.2.2;2.2 Definition des Zeitrahmens und der Dauer des Behandlungsprozesses;62
8.3;3 Festlegung der Ziele und Ergebnisse für jeden Behandlungsabschnitt;63
8.3.1;3.1 Qualitätsziele entsprechend den Leitlinien ;63
8.3.2;3.2 Qualitätsziele entsprechend den Patientenerwartungen ;64
8.3.3;3.3 Qualitätsziele entsprechend den Erwartungen der niedergelassenen Ärzte;66
8.4;4 Festlegung der zur Zielerreichung notwendigen Maßnahmen;68
8.5;5 Durchführung ;69
8.6;6 Überprüfung der Ergebnisse;71
8.6.1;6.1 Dokumentation der Varianzen;71
8.6.2;6.2 Analyse der Abweichungen;73
8.7;7 Verbesserung: Rückmeldung der Daten an das jeweilige Team;76
8.8;8 Zusammenfassung und Ausblick;76
8.9;Literatur;77
9;Innovative Vergütungsmodelle auf dem Prüfstand – Ansätze zur Erhöhung der Behandlungsqualität und der Kosteneffizienz in der Integrierten Versorgung;79
9.1;1 Einleitung;79
9.2;2 Vergütungssysteme im Überblick – was sie leisten können und was sie leisten sollen;80
9.2.1;2.1 Gehalt;81
9.2.2;2.2 Einzelleistungsvergütung;81
9.2.3;2.3 Fallpauschale;82
9.2.4;2.4 Kopfpauschale;83
9.2.5;2.5 Leistungsbasierte Entlohnung;84
9.3;3 Vergütungssysteme im Vergleich – Fallstudien aus den USA und aus Deutschland ;87
9.3.1;3.1 Performance-basierte Vergütung von Ärzten;87
9.3.1.1;3.1.1 Ausgangslage;87
9.3.1.2;3.1.2 Ziele;88
9.3.1.3;3.1.3 Grundsätze ;88
9.3.1.4;3.1.4 Ergebnisse;91
9.3.1.5;3.1.5 Beurteilung;92
9.3.2;3.2 Konzept zur leistungsbasierten Entlohnung im Unternehmen Gesundheit Oberpfalz Mitte (UGOM);92
9.3.2.1;3.2.1 Ausgangslage;92
9.3.2.2;3.2.2 Ziele;94
9.3.2.3;3.2.3 Grundsätze;95
9.3.2.4;3.2.4 Ergebnisse und Beurteilung;98
9.4;4 Diskussion;98
9.5;Literatur;99
10;Die virtuelle Organisation: Der Schlüssel zur Integrierten Versorgung in Deutschland;101
10.1;1 Erfahrungen in den USA: Von Managed Care bis zur virtuellen Gesundheitsorganisation ;101
10.2;2 Integrierte Versorgung in Deutschland: Gesundheitsversorgung – quo vadis?;103
10.3;3 Das Konzept der virtuellen Organisation in der Integrierten Versorgung ;104
10.3.1;3.1 Kooperation: Institutionelle Integration;105
10.3.2;3.2 Koordination: Funktionelle Integration;110
10.3.3;3.3 Kommunikation: Technologische Integration;113
10.3.4;3.4 Information: Digitale Integration;114
10.4;4 Fallstudie: Managed Care-Organisationen in der Schweiz;116
10.4.1;4.1 Organisation und Verträge;117
10.4.2;4.2 Finanzierung und Vergütung;118
10.4.3;4.3 Information und Datenkommunikation;119
10.5;5 Lösungsansatz in Deutschland: Die Umsetzung des § 140a–d SGB V;120
10.6;Literatur;121
11;Über die Integrierte Versorgung zu mehr Transparenz, Patientenautonomie und echtem Qualitätswettbewerb – Plädoyer für eine „Stiftung Warentest“ im Gesundheitswesen;126
11.1;1 Einleitung;126
11.2;2 Versichertenbefragung zu neuen Versorgungsformen;127
11.2.1;2.1 Befragungsergebnisse;131
11.2.2;2.2 Handlungsempfehlungen;133
11.3;3 Vorbilder für eine „Stiftung Warentest“ – das National Committee for Quality Assurance (NCQA) in den USA ;135
11.4;4 Performance Measurement in der ambulanten Versorgung über HEDIS;136
11.5;5 Fazit;142
11.6;Literatur;143
12;Personal als zentrale Ressource der Integrierten Versorgung;145
12.1;1 Regionalisierte Strukturpolitik in der Gesundheitswirtschaft;145
12.2;2 Integrierte Versorgung als Lösung;146
12.3;3 Beispiel: InCareNet – Netzwerk Pflege und Integrierte Versorgung ;149
12.4;4 Bedeutung der Partizipation;151
12.5;5 Wirkung von Integrierter Versorgung auf die Beschäftigung;152
12.6;6 Fazit: Ressource Personal;152
12.7;Literatur;153
13;Mögliche Gestaltungsmodelle der Integrierten Versorgung unter Berücksichtigung von rechtlichen und steuerlichen Auswirkungen;157
13.1;1 Einführung;157
13.2;2 Zulässigkeit ausgewählter Gestaltungsmöglichkeiten;157
13.3;3 Steuerrechtliche Grundlagen;159
13.3.1;3.1 Allgemein;159
13.3.2;3.2 Ertragsteuerrecht;159
13.3.3;3.3 Umsatzsteuerrecht;160
13.3.4;3.4 Gemeinnützigkeitsrecht;161
13.3.5;3.5 Umwandlungssteuerrecht;163
13.4;4 Gestaltungsmodelle der Integrierten Versorgung;163
13.4.1;4.1 Die schuldrechtliche Kooperation;163
13.4.1.1;4.1.1 Zivilrecht;163
13.4.1.2;4.1.2 Steuerrecht;164
13.4.1.2.1;4.1.2.1 Laufende Besteuerung;164
13.4.1.2.2;4.1.2.2 Besonderheiten bei der Einbindung steuerbegünstigter Körperschaften;164
13.4.2;4.2 Die GbR und die GmbH;165
13.4.2.1;4.2.1 Zivilrecht;165
13.4.2.2;4.2.2 Gremien der Gesellschaften unter Berücksichtigung der Vorgaben des SGB V;165
13.4.2.2.1;4.2.2.1 Grundsätzliches;165
13.4.2.2.2;4.2.2.2 Gremien der GbR;166
13.4.2.2.3;4.2.2.3 Gremien der GmbH;166
13.4.2.3;4.2.3 Ausgestaltung der Satzung;167
13.4.2.4;4.2.4 Steuerrecht;167
13.4.2.4.1;4.2.4.1 Besteuerung der GbR;167
13.4.2.4.2;4.2.4.2 Besteuerung der GmbH;173
13.4.2.4.3;4.2.4.3 Steuerbegünstigte IV-GmbH;176
13.4.3;4.3 Besondere Gestaltungsformen und deren steuerliche Folgen;178
13.4.3.1;4.3.1 Die Betriebsaufspaltung;178
13.4.3.2;4.3.2 Die umsatzsteuerliche Organschaft;179
13.5;5 Haftung;181
13.6;6 Aufnahme weiterer Leistungserbringer bzw. Ausstieg;182
13.7;7 Arbeitsrecht;183
13.8;8 Fallbeispiel;184
13.9;Literatur;185
14;Wettbewerbs- und Gewährleistungsrecht in der Integrierten Versorgung ;186
14.1;1 Einführung ;186
14.2;2 Vertragliche Vereinbarung von Gewährleistungsregeln für ärztliches Handeln ;187
14.2.1;2.1 Gesetzliche Haftungsgrundlagen für ärztliches Handeln;188
14.2.2;2.2 Gewährleistungsklausel in der Integrierten Versorgung;189
14.2.3;2.3 Versicherungsrechtliche Konsequenzen;190
14.2.4;2.4 Bestimmung von Qualitätszielen als Alternative ;192
14.3;3 Anwendbarkeit von Wettbewerbs- und Kartellrecht;194
14.3.1;3.1 Nationales Wettbewerbs- und Kartellrecht;194
14.3.2;3.2 Anwendbarkeit des europäischen Wettbewerbs- und Kartellrechts;196
14.3.3;3.3 Grundrechtsschutz;198
14.4;4 Anwendbarkeit des Vergaberechts;198
14.4.1;4.1 Ausschluss des Vergaberechts Über § 69 SGB V;199
14.4.2;4.2 Vorliegen der Voraussetzungen der §§ 97 ff. GWB;199
14.4.2.1;4.2.1 Dienstleistungsauftrag;200
14.4.2.2;4.2.2 Öffentlicher Auftraggeber;201
14.5;5 Zusammenfassung;202
14.6;Literatur;203
15;Architektonische Anforderungen an krankenhausassoziierte Gesundheitszentren als Plattform für Integrierte Versorgung ;205
15.1;1 Einleitung;205
15.1.1;1.1 Standort des GZ und Anbindung an das Krankenhaus;206
15.1.2;1.2 Zielgruppenorientierte Erschließung;208
15.1.3;1.3 Leistungsdichte – Verdichtete Grundrisse;208
15.1.4;1.4 Flexibilität;209
15.1.5;1.5 Die Rolle des Planers;210
15.2;2 Ein gelungenes Beispiel für die Etablierung der Integrierten Versorgung ;212
15.2.1;2.1 Städtebauliche Standortbestimmung;214
15.2.2;2.2 Die Anbindung des MZL an das Krankenhaus;216
15.2.3;2.3 Zielgruppenorientierte Erschließung des MZL;216
15.2.4;2.4 Hohe Angebotsdichte;216
15.2.5;2.5 Anpassungsfähigkeit des MZL;219
15.2.6;2.6 Bedeutung der Integrierten Versorgung im MZL;220
15.3;3 GZ: Neubau oder Altbau?;222
15.4;4 Zusammenfassung;224
15.5;Literatur;225
16;Einsatz gesundheitsökonomischer Evaluationsinstrumente im Rahmen integrierter Versorgungsverträge in der Psychatrie;226
16.1;1 Ausgangslage;226
16.1.1;1.1 Aktuelle Versorgungssituation von psychiatrischen Patienten und finanzielle Fehlanreize ;226
16.1.2;1.2 Die Suche nach alternativen Finanzierungsmodellen;228
16.1.3;1.3 Integriertes Versorgungsmanagement durch gemeinsame Budgetverantwortung ;229
16.2;2 Vertragsmodelle und Evaluationsdesign;230
16.2.1;2.1 Regionales Budget in Schleswig-Holstein;231
16.2.1.1;2.1.1 Projektziel;231
16.2.1.2;2.1.2 Organisation und Finanzierungsmodell;232
16.2.1.3;2.1.3 Projektevaluation und zu erwartende Ergebnisse;233
16.2.2;2.2 Die Managementgesellschaft als Vertragspartner für die Integrierte Versorgung ;236
16.2.2.1;2.2.1 Projektziel;236
16.2.2.2;2.2.2 Organisation und Finanzierungsmodell;236
16.2.2.3;2.2.3 Projektevaluation und zu erwartende Ergebnisse;237
16.2.3;2.3 Integrationsvertrag von Krankenhaus und ambulanter Koordinierungsstelle für gerontopsychiatrische Patienten;238
16.2.3.1;2.3.1 Projektziel;238
16.2.3.2;2.3.2 Organisation und Finanzierungsmodell;238
16.2.3.3;2.3.3 Projektevaluation und zu erwartende Ergebnisse;239
16.2.4;2.4 Integrierter Versorgungsvertrag der BKK zur Verringerung der Krankenhauskosten ;240
16.2.4.1;2.4.1 Projektziel;240
16.2.4.2;2.4.2 Organisation und Finanzierungsmodell;241
16.2.4.3;2.4.3 Projektevaluation und erwartete Ergebnisse;243
16.3;3 Fazit;243
16.4;Literatur;245
17;Integrierte Versorgung als Instrument der Entwicklung von Ganzheitsmedizin – Aufbau einer Managementgesellschaft und Qualitätsgemeinschaft;247
17.1;1 Das Motiv: Förderung der Ganzheitsmedizin ;247
17.2;2 Das Ziel: der Vollversorger;249
17.3;3 Der Weg;250
17.3.1;3.1 Entwicklung der Qualitätsgemeinschaft ;250
17.3.2;3.2 Aufbau einer Managementgesellschaft;250
17.3.3;3.3 Indikationsspezifische Leistungskomplexe als Instrument des Aufbaus ;252
17.4;4 Beispiel: Leistungskomplex Geburt;253
17.4.1;4.1 Teilnahme der Versicherten;253
17.4.2;4.2 Teilnahme der Leistungserbringer;253
17.4.3;4.3 Leistungen;254
17.4.4;4.4 Qualitätsentwicklung;255
17.4.5;4.5 Budgetbildung;255
17.4.6;4.6 Wirtschaftlichkeit;256
17.5;5 Fazit;257
18;Integratives Konzept zur Tinnitus-Intensivtherapie an der Charité Universitätsmedizin Berlin nach § 140a–d SGB V;259
18.1;1 Einführung ;259
18.1.1;1.1 Tinnitus – die Erkrankung;259
18.1.2;1.2 Situations- und Umfeldanalyse;260
18.2;2 Projektbeschreibung;261
18.2.1;2.1 Teilnehmerakquisition der Leistungserbringer;262
18.2.2;2.2 Ziele des Projekts;262
18.2.3;2.3 Vergütungssysteme;263
18.2.4;2.4 Teilnahmebedingungen und -anreize für Versicherte ;264
18.3;3 Zwischenbilanz und Perspektiven;265
18.4;Literatur;265
19;Entwicklungsgeschichte und Kalkulationsumfeld eines IV-Vertrags zur Endoprothetik ;267
19.1;1 Einführung ;267
19.2;2 Vorstellung des St. Josef-Stiftes Sendenhorst;267
19.3;3 Rahmenbedingungen für stationäre Einrichtungen im Gesundheitswesen – Leistungs- und Erlösbegrenzungen und ihre Auswirkungen;269
19.4;4 Bestandsaufnahme eines Behandlungspfades in der Endoprothetik;270
19.5;5 Erarbeitung eines Konzeptes zur Integrierten Versorgung in der Endoprothetik ;272
19.5.1;5.1 Vertragsgestaltung ;274
19.5.2;5.2 Grundzüge der Verträge zur Integrierten Versorgung in der Endoprothetik;275
19.5.3;5.3 Sektorenübergreifende Leistungsfestlegung und Komplexpauschale;275
19.5.4;5.4 Zusammenhang der Leistungen im Rahmen der Integrierten Versorgung und den im Budget enthaltenen Leistungen ;276
19.5.5;5.5 Vergütungsausschluss bei Rezidivoperationen;277
19.6;6 Integrierte Versorgung in der Praxis;278
19.7;7 Ausblick;279
19.8;Literatur;280
20;Integrierte Versorgung auf der Basis von Komplexpauschalen;281
20.1;1 Ausgangslage;281
20.2;2 Berechnung der Komplexpauschale;282
20.2.1;2.1 Auswahl des Versorgungsmodells;282
20.2.2;2.2 Auswahl der Indikationen;284
20.2.3;2.3 Aufbau der Komplexpauschale;285
20.2.3.1;2.3.1 Erhebung der Kosten;285
20.2.3.2;2.3.2 Kosten des stationären Bereichs;286
20.2.3.3;2.3.3 Kosten des ambulanten Sektors;289
20.2.3.4;2.3.4 Die Komplexpauschale;289
20.2.4;2.4 Die Gestaltung der Verträge;291
20.3;3 Retrospektive Betrachtung;293
20.4;4 Kritische Würdigung;294
21;Integrierte Versorgung: Umsetzung in der AOK Berlin – Die Gesundheitskasse ;295
21.1;1 Einleitung;295
21.2;2 Grundlegende Positionierung zu integrierten Versorgungsansätzen;296
21.3;3 Antragseingänge, Antragsteller und Themenfelder;298
21.4;4 AOK Berlin: Entwicklung eigener Konzepte;300
21.5;5 Integration der Integrierten Versorgung in die Aufbau- und Ablauforganisation der AOK Berlin ;301
21.6;6 Umsetzung in der AOK Berlin;302
21.6.1;6.1 Aufbau eines Projektteams Integrierte Versorgung und einer erweiterten Projektgruppe ;302
21.6.2;6.2 Antragsbearbeitung;302
21.6.3;6.3 Vertragsvorbereitung und -verhandlung;305
21.6.4;6.4 Projektmanagement, Vertragscontrolling und administrative Erfordernisse ;306
21.7;7 Schlussbemerkungen;307
22;Effekte und Potenziale der Integrierten Versorgung – Ergebnisse einer Evaluationsstudie ;309
22.1;1 Einleitung;309
22.2;2 Auswahlverfahren;309
22.3;3 Inhalt und Umfang der Integrierten Versorgung;311
22.3.1;3.1 Inhalt der Verträge;311
22.3.2;3.2 Größe der stationären Einrichtungen;312
22.3.3;3.3 Anzahl der beteiligten Krankenkassen an IV-Verträgen;313
22.3.4;3.4 Teilnehmerstruktur;314
22.4;4 Ziele der Leistungserbringer;315
22.5;5 Maßnahmen zur Realisierung der Ziele ;317
22.6;6 Realisierungsaufwand;319
22.6.1;6.1 Personalwirtschaftliche Effekte;321
22.6.2;6.2 Investitionskosten;322
22.6.3;6.3 Kosten-Nutzen-Abwägung;324
22.7;7 Positionierung durch Integrierte Versorgung;326
22.7.1;7.1 Verbesserung der Unternehmensposition;326
22.7.2;7.2 Erfolgsfaktoren für die Vertragsrealisierung ;327
22.8;8 Probleme der Projektrealisierung;329
22.8.1;8.1 Probleme mit den Krankenkassen;329
22.8.2;8.2 Probleme mit anderen Leistungserbringern;329
22.8.3;8.3 Probleme mit (potenziellen) IV-Versicherten;330
22.9;9 Anschubfinanzierung;330
22.10;10 Gestaltungsvorschläge zukünftiger Rahmenbedingungen;331
22.11;11 Fazit;332
22.12;Literatur;333
23;Herausgeber- und Autorenverzeichnis;335

Leseproben

Die Integrierte Versorgung

Axel Mühlbacher und Stefanie Ackerschott

1 Hintergrund

Die Integrierte Versorgung ist ein neues, innovatives Organisations- und Finanzierungskonzept, das Anreize für die Bildung einer Versorgungsstruktur setzt, die Qualität, Wirtschaftlichkeit und ablaufoptimierte Behandlungsprozesse generieren soll (Rebscher 2004).
Die Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfolgte bislang in verschiedenen Leistungssektoren, deren Organisation durch eine starke Spezialisierung und Aufgabenteilung geprägt ist. Durch diese Ausrichtung der Versorgungssektoren auf abgegrenzte Zuständigkeitsbereiche haben sich voneinander abgeschottete Versorgungsstrukturen entwickelt, die eine sektorübergreifende Versorgung verhindern (Becker 2004). An den Schnittstellen der Sektoren führt die fehlende Abstimmung zu einer Diskontinuität der Behandlungsprozesse und steht einer wirtschaftlichen, qualitätsorientierten und an den Bedürfnissen der Patienten orientierten Versorgung im Wege. Abstimmungsmängel bestehen vor allem zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung, der akuten Krankenbehandlung und der Rehabilitation sowie innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung (Fuchs 2004). Die Verantwortung für die Behandlung und Betreuung der Patienten wird nicht für den gesamten Prozess übernommen. Besonders bei Erkrankungen mit sektorübergreifendem Behandlungsbedarf sind viele Leistungserbringer nicht in der Lage, alle Phasen der Patientenversorgung zu überschauen und zu koordinieren. Eine Transparenz über die einzelnen Behandlungsschritte in der Versorgungskette ist deshalb nicht gegeben (Mühlbacher 2002). Hierdurch entstehen hohe Effizienz- und Qualitätsverluste. Die sektoral getrennten Modalitäten für die Bedarfsplanung und Vergütung verleiten zudem dazu, statt einer effizienten Behandlung individuelle und sektorspezifische Optimierungsstrategien zur Umsatz- und Erfolgsmaximierung zu betreiben (Strang 2004, Hildebrandt 2003). Dem Patienten werden die Integrationsleistung und die Koordination seines Behandlungsweges aufgebürdet (Becker 2004).

Die sektorale Budgetierung und die unzureichende Koordination der Behandlungsabläufe in den jeweiligen Versorgungsprozessen sind ein wesentlicher Grund für die Zunahme der Leistungen und der steigenden Kosten in der GKV. Daraus ergibt sich die Forderung nach einer Umgestaltung des deutschen Versorgungssystems, sodass Wirtschaftlichkeitspotenziale identifiziert und eine stetige Verbesserung der Versorgungsqualität erreicht werden können. Als ein Lösungsansatz wird die Integrierte Versorgung gesehen.

2 Entwicklungsgeschichte

Erste Überlegungen zur Integrierten Versorgung gehen schon auf das Jahr 1975 zurück (WSI 1975). Im Jahr 1999 weist die Reformdebatte in der deutschen Gesundheitspolitik darauf hin, dass Versuche zur Einführung der Integrierten Versorgung durch den Gesetzgeber gefördert werden sollten. Mit dem In-Kraft-Treten des Gesetzes zur Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Gesundheitsreformgesetz) im Jahr 2000 hat der Gesetzgeber die Grundlage für die IV geschaffen. Mit der Einführung des § 140a–h SGB V ergaben sich erste Kooperations- und Integrationsmöglichkeiten für die Leistungserbringer. Die Reform des Leistungserbringerrechts sollte den Krankenkassen, deren Verbänden und den Leistungserbringern selbst mehr unternehmerische Gestaltungsparameter zur Verfügung stellen, um sektorübergreifende Versorgungsformen zu realisieren.

Die Entwicklung der Integrationsversorgung blieb jedoch weit hinter den Erwartungen zurück. Traditionelle Interessenkonflikte zwischen den Vertragspartnern behinderten eine Umsetzung. Problematisch war, dass die Umsetzung durch die beteiligten Leistungserbringer und Kostenträger den standes- und verbandsrechtlichen Vertretern überlassen wurde. Die nach Maßgabe der Gesundheitsreform 2000 (§ 140a–h SGB V) geschlossenen Rahmenvereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bzw. der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung führten dazu, dass entsprechende Anreize zur Teilnahme der Leistungserbringer kaum absehbar waren und die Einzelverträge durch die Kassenärztliche Vereinigung blockiert werden konnten. Die wirtschaftlichen Voraussetzungen für eine Implementierung dieser innovativen Versorgungsformen waren nicht gegeben.

Die Vision sektorenübergreifender Versorgungsverträge zwischen Kassen und Leistungserbringern war dennoch ungebrochen. Das Reformjahr 2004 brachte im Rahmen des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) eine erheblich flexiblere vertragliche Ausgestaltung der Integrierten Versorgung. Mit der Neufassung des § 140a–d SGB V findet heute mit Hilfe integrierter Versorgungsformen in Deutschland eine Reorganisation und einzelvertragliche Finanzierung der bisherigen Gesundheitsversorgung statt: ein Novum und tief greifender Umbruch im deutschen Kollektivvertragssystem.
Auch die anstehende Gesundheitsreform (Gesetzesentwurf im Oktober 2006) unterstützt die konsequente Etablierung der Integrierten Versorgung in der deutschen Gesundheitsversorgung sowie -wirtschaft und bietet neue umfassendere Möglichkeiten für ihre Ausgestaltung. Inwieweit sich die Pflege als eigenständiger Leistungserbringer in die Integrationsversorgung der Versicherten einbringen wird und flächendeckende und/oder größere Bevölkerungsgruppen versorgende Verträge, wie sie im Entwurf des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz gefordert sind, abgeschlossen werden, bleibt abzuwarten. (vgl. www.die-gesundheitsreform.de 2006)

3 Gesetzliche Rahmenbedingungen und Kernelemente der IV

Mit dem Gesetz zur Integrierten Versorgung nach § 140a–d SGB V verfügt Deutschland erstmals „über ein [...] liberalisiertes Versorgungsstrukturrecht, dessen Ausgestaltung ausschließlich auf der freien Vertragsgestaltung zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern des Gesundheitswesen basiert [...]. Krankenkassen und Leistungserbringer schließen im Rahmen der IV autonom Verträge über die Versorgung der Versicherten ab. Die Versorgung wird auf einzelvertraglicher Grundlage und nicht im Rahmen eines kollektivvertraglich vereinbarten Normensystems durchgeführt“ (Fuchs 2004). Unabhängig vom bisherigen Zulassungs- oder Ermächtigungsstatus der Leistungserbringer können völlig neue Organisationsformen und Unternehmensnetzwerke mit neu definierten und organisierten Versorgungsangeboten und Vergütungssystemen entstehen. Der Sicherstellungsauftrag für die entstehende Versorgungsstruktur liegt ausschließlich bei den Krankenkassen, die als „Träger der Integrierten Versorgung“ die neue Struktur und Organisation der Gesundheitsversorgung mitbestimmen (Fuchs 2004). Der Gesetzgeber hat damit neben dem Kollektivvertragssystem ein Einzelvertragssystem mit einer entsprechend neuen Rollenzuweisung etabliert. Parallel zum Kollektivvertragssystem ermöglicht der Gesetzgeber auch, dass optional nicht nur die Integration der Versorgungs-, sondern auch der Versicherungsleistungen erfolgen kann.

Die Intention des Gesetzgebers ist es, mit diesen wettbewerblichen Handlungsspielräumen Bewegung in die starren Strukturen des Versorgungssystems zu bringen und eine sektorübergreifende Zusammenarbeit zu fördern, die die Behandlungsqualität verbessert und Effizienzpotenziale ausschöpft. Die IV soll eine zentrale Grundlage für wirkliche Strukturveränderungen schaffen (Boettcher et al. 2004, Strang 2004). Für den Aufbau der Integrierten Versorgung gewährt der Gesetzgeber den Beteiligten auf der Grundlage des § 140a–d SGB V neue rechtliche Möglichkeiten und vielfältige „Verhandlungs- und Gestaltungsspielräume, die für die Ausgestaltung der neuen Versorgungsverträge und innovatives unternehmerisches Handeln notwendig sind“ (GMG 2003). Weitere Reorganisationsmaßnahmen im Rahmen des Sozialgesetzbuches V ergänzen die Optionen zur Integration der Versorgungsleistungen über die traditionellen Organisations- und Sektorengrenzen hinweg.

3.1 Begriffsbestimmung (§ 140a Abs. 1 SGB V)

Die Integrierte Versorgung ist nach § 140a Abs. 1 SGB V „eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende [...], oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“ der Versicherten. Der Gesetzgeber sieht vor, dass sich niedergelassene Ärzte, Kliniken, ambulante und stationäre Rehabilitationseinrichtungen, Apotheken und andere Leistungserbringer in Versorgungsnetzwerken organisieren. Es wird also die Integration verschiedener Leistungssektoren (z. B. ambulant und stationär) oder die Kooperation von unterschiedlichen Fachgruppen (z. B. Hausärzten und Fachärzten) gewünscht. Neben einer vertikalen Integration ist damit auch eine „interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“, also eine horizontale Integration möglich. Auch die Leistungserbringer innerhalb eines Sektors können sich zu einem Netzwerk zusammenschließen, wenn eine umfassende bzw. an den Versorgungsprozessen orientierte Dienstleistung Gegenstand der vertraglichen Vereinbarungen ist.

Als medizinische und ökonomische Ideallösung wird die vertikale Vernetzung angesehen, die möglichst viele Leistungsanbieter unterschiedlicher Versorgungsstufen, zum Beispiel Gesundheitsförderung, Prävention, Kuration, Rehabilitation und Pflege umfasst.

Dabei können die folgenden Leistungssektoren integriert werden:

• ambulante Leistungen der fach- und vertragszahnärztlichen Versorgung,
  
• Krankenhausbehandlung,
  
• Versorgung mit Heil-, Hilfs- und Arzneimitteln...

Über Autor(innen)

Prof. Dr. Karin Wagner lehrt BWL an der Fachhochschule für Technik und Wirtschaft (FHTW) Berlin. Dipl.-Kfm. Immo Lenz ist Geschäftsführer des Krankenhauses Charlottenstift Stadtoldendorf GmbH.