E-Book, Deutsch, 320 Seiten, Format (B × H): 175 mm x 240 mm
Gerhard Palliativdienst
1., Auflage 2017
ISBN: 978-3-456-95070-9
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark
Handbuch zur Integration palliativer Kultur und Praxis im Krankenhaus
E-Book, Deutsch, 320 Seiten, Format (B × H): 175 mm x 240 mm
ISBN: 978-3-456-95070-9
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark
Wie können schwerst kranke oder sterbende Menschen durch einen Palliativdienst im Akutkrankenhaus besser versorgt werden? Wie kann Palliative Care frühzeitig in die Krankenhausbehandlung integriert werden, um die Lebensqualität Betroffener zu erhöhen oder gar lebensverlängernd zu wirken? Der erfahrene Palliativmediziner Christoph Gerhard zeigt, wie ein Palliativdienst - unterstützt durch eine palliative Kultur, ein Schmerz- und Symptommanagement, eine auf Autonomie zielende Ethikberatung, eine Versorgungsplanung und Advance Care Planning - die Versorgungsrealität im Krankenhaus positiv verändern kann. Aus dem Inhalt •Definitionen und Abrechnungsmöglichkeiten des Palliativdienstes •Das Krankenhaus - ein Ort zum Sterben? •Palliativdienst im Krankenhaus - eine Frage der Haltung •Die Arbeitsweise des Palliativdienstes (Dokumentation, Kommunikation, Teamkultur etc.) •Ein anderer Umgang mit Schmerzen und Symptomen im -Krankenhaus •Wie können Palliativdienste mehr Autonomie ermöglichen? •Advance Care Planning im Krankenhaus •Chancen des Konzepts Palliativdienst •Ausblick
Zielgruppe
Palliativmediziner
Autoren/Hrsg.
Fachgebiete
Weitere Infos & Material
1;Palliativdienst;2
1.1;Nutzungsbedingungen;6
1.2;Inhaltsverzeichnis;7
2;Vorwort;13
3;Danksagung;15
4;Einleitung;17
5;1. Definitionen und Abrechnungsmöglichkeiten des Palliativdienstes;25
5.1;1.1 Komplexpauschale OPS 8-982 – erste Abrechnungsmöglichkeit für den Palliativdienst?;27
5.2;1.2 Palliativdienste im Bayerischen Fachprogramm 2009;31
5.3;1.3 Der Palliativdienst in der S3-Leitlinie 2015;32
5.4;1.4 Palliativdienste im Hospiz- und Palliativgesetz 2015;38
5.5;1.5 Der neue OPS für Palliativdienste 2016;38
5.6;1.6 Wie kann ein Palliativdienst die OPS-Abrechnungsvoraussetzungen erfüllen?;43
6;2. Das Krankenhaus – ein Ort zum Sterben?;49
6.1;2.1 Krankenhäuser folgen als Institution der Heilung einer gesellschaftlichen Delegation;49
6.2;2.2 Vom Hospiz zum Hospital – und zurück zum Hospiz?;52
6.3;2.3 Ort der kollektiven Verdrängung von Todesangst;56
6.4;2.4 Stadien der Auseinandersetzung mit Palliativkultur;60
6.5;2.5 Was unterscheidet Palliative Care von anderen medizinischen Fachgebieten?;61
6.6;2.6 Sieben Missverständnisse um Palliativversorgung;62
7;3. Palliativdienst im Krankenhaus – eine Frage der Haltung;71
7.1;3.1 Wertschätzende Grundhaltung;71
7.2;3.2 Zur Haltung des Palliativdienstes gegenüber dem Patienten;72
7.3;3.3 Patienten und Angehörige informieren;80
7.4;3.4 Haltung gegenüber den An- und Zugehörigen;89
7.5;3.5 Mitbehandelnde Haltung des Palliativdienstes;92
7.6;3.6 Dialog zwischen Palliativdienst und fallführender Abteilung;94
7.7;3.7 Informationsweitergabe im Alltag;96
7.8;3.8 Kollegiale Beratung durch den Palliativdienst;99
8;4. Die Arbeitsweise des Palliativdienstes;107
8.1;4.1 Projektmanagement beim Aufbau eines Palliativdienstes;108
8.2;4.2 Das Team des Palliativdienstes;112
8.3;4.3 Projektauftrag und -ziele beim Aufbau eines Palliativdienstes;115
8.4;4.4 Themenzentrierte Interaktion: Ein Konzept für die Teamarbeit im Palliativdienst;120
8.5;4.5 Wie kommt der Palliativdienst an Patienten?;130
8.6;4.6 Das palliative Basisassessment;135
8.7;4.7 Der palliative Behandlungsplan;140
8.8;4.8 Die interprofessionelle Teambesprechung;142
8.9;4.9 Dokumentation;146
8.10;4.10 Kommunikation mit der fallführenden Abteilung;148
9;5. Anderer Umgang mit Schmerzen und Symptomen im Krankenhaus;151
9.1;5.1 Schmerz- und Symptommanagement;155
9.2;5.2 Schmerz- und Symptomerfassung trotz veränderter Kommunikation;164
9.2.1;5.2.1 Schmerzerfassung trotz Alzheimer-Demenz;167
9.2.2;5.2.2 Schmerzerfassung bei Menschen mit schwerer neurologischer Erkrankung;168
9.2.3;5.2.3 Schmerzerfassung trotz geistiger Behinderung;174
9.3;5.3 Total Pain – Grenzen der Schmerz- bzw. Symptomerfassung;177
9.4;5.4 Herausfordernde palliative Therapie im Krankenhaus;184
9.5;5.5 Palliativdienst und Qualitätsmanagement;192
9.5.1;5.5.1 Schmerzmanagement im Qualitätsmanagement;195
9.5.2;5.5.2 Dyspnoemanagement;197
9.6;5.6 Palliativbeauftragte und Palliativdienst?;199
10;6. Wie können Palliativdienste mehr Autonomie ermöglichen?;203
10.1;6.1 Ethische Prinzipien;204
10.2;6.2 Wie können Palliativdienste die Autonomie der Betroffenen unterstützen?;205
10.3;6.3 Advance Care Planning als Aufgabe des Palliativdienstes;208
10.4;6.4 Autonomiezentrierte ethische Fallbesprechungen;222
10.5;6.5 Sterbehilfe;228
10.6;6.6 Suizid und Suizidbeihilfe;232
10.7;6.7 Praxisbeispiel: Abstellen eines Beatmungsgeräts;234
11;7. Chancen des Konzepts Palliativdienst;239
11.1;7.1 Besonderer Ort: Palliativstation;246
11.2;7.2 Die Chance „Early Integration“;257
11.3;7.3 Nichttumorpatienten mit internistischen Erkrankungen;262
11.3.1;7.3.1 Der Palliativdienst bei kardiopulmonalen Erkrankungen;262
11.3.1.1;7.3.1.1 Herzinsuffizienz;266
11.3.1.2;7.3.1.2 Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD);270
11.3.2;7.3.2 Der Palliativdienst bei Nierenerkrankungen;272
11.4;7.4 Palliative Mitversorgung bei neurologischen Erkrankungen durch den Palliativdienst;278
11.4.1;7.4.1 Amyotrophe Lateralsklerose;283
11.4.2;7.4.2 Schlaganfall;284
11.4.3;7.4.3 Parkinson-Krankheit;285
11.4.4;7.4.4 Multiple Sklerose;287
11.4.5;7.4.5 Demenz;288
11.5;7.5 Mitversorgung durch den Palliativdienst auf der Intensivstation?;290
11.5.1;7.5.1 Schmerzbeurteilung auf der Intensivstation;292
11.5.2;7.5.2 Autonomie auf der Intensivstation;293
12;8. Ausblick;299
13;Literaturverzeichnis;301
14;Autorenverzeichnis;309
15;Sachwortverzeichnis;311
Einleitung
Im deutschen Sprachraum sterben die meisten Menschen im Krankenhaus. Daher sind die Sterbebedingungen in Krankenhäusern von überragender Bedeutung dafür, wie die meisten von uns sterben können. Pioniere der Palliativversorgung, wie etwa Elisabeth Kübler-Ross, konnten vor ca. 50 Jahren feststellen, wie stark das Sterben im Krankenhaus tabuisiert ist. Die Hospizbewegung war damals ausgezogen als Protestbewegung gegen die Tabuisierung des Todes und die schlechten Sterbebedingungen in den Krankenhäusern. Inzwischen hat sie sich mächtig entwickelt und professionalisiert. Zum bürgerschaftlichen Engagement kam das professionelle Engagement der Gesundheitsberufe hinzu, die für gute Palliativversorgung stehen. Allerorts wurden Hospizinitiativen, stationäre Hospize und Palliativstationen gegründet. Die ersten derartigen Einrichtungen im deutschen Sprachraum waren 1983 die erste Palliativstation Deutschlands in Köln und 1986/87 die ersten deutschen Hospize in Aachen und Recklinghausen. Damals wurde eine großangelegte Studie zur Versorgung Sterbender im Krankenhaus durchgeführt, die 1988 erschreckende Ergebnisse lieferte. Dabei wurden Akteure des Krankenhausalltags differenziert zu den Sterbebedingungen befragt (George et al., 2013). Dieselbe Studie wurde 2013 wiederholt und ergab in diesem 25-Jahreszeitraum auf ernüchternde Weise keine wesentliche Verbesserung der Versorgung Sterbender im Krankenhaus. Es zeigte sich zwar eine Verbesserung der Sterbebedingungen für die ganz wenigen Menschen, die auf einer Palliativstation sterben konnten, aber nicht für die überwiegende Mehrheit der Krankenhauspatienten, die außerhalb einer Palliativstation sterben. Es ist uns anscheinend in den vergangenen Jahren gelungen, eine Verbesserung der spezialisierten Palliativversorgung auf Palliativstationen zu erreichen. Die palliative Versorgung in der Breite außerhalb der Spezialsettings scheint dabei allerdings auf der Strecke geblieben zu sein. Warum erweist sich das Krankenhaus in seiner Gesamtheit als so starr und nimmt die Möglichkeiten der Verbesserung der Sterbebedingungen durch moderne Palliativversorgung nicht auf? Ein Grund könnte sein, dass Krankenhäuser sich als Orte des Heilens und nicht des Sterbens definieren bzw. ihnen diese Definition von der Gesellschaft zugeschrieben wird. Es ist daher nur naheliegend, dass Krankenhäuser das Sterben in spezielle Palliativstationen ausgrenzen. Dies sind dann besondere Orte, an denen es in Krankenhäusern möglich ist, ganz und gar das palliative Paradigma der ganzheitlichen Umsorgung, der Linderung statt Heilung zu verwirklichen. Das übrige Krankenhaus und damit die größte Zahl der Sterbefälle bleiben dabei leider unberücksichtigt. Dort ist Sterben immer noch eine Art Betriebsunfall in einer Welt des Heilens. Wie kann es gelingen, Palliativversorgung auch und vor allem dort zu verwirklichen, wo das Paradigma des Heilens dominiert? Dies sind die ganz normale Krankenhausstation oder die Intensivstation als sehr häufige Sterbeorte des Krankenhauses. Wird dort gute Versorgung unheilbar kranker und sterbender Menschen als Scheitern des Anspruchs auf Heilung erlebt? Stört der Sterbende die schnelllebige, mit Pathways durchökonomisierte Welt des Krankenhauses? Sicherlich sind diese unterschiedlichen Paradigmen der Heilung und Rettung im Gegensatz zum Begleiten statt Verhindern des Sterbens eine sehr große Herausforderung. Zwischen Palliativversorgung und Krankenhausmedizin bestehen daher grundsätzliche Unterschiede. Krankenhausmedizin hat sich in den vergangenen Jahrhunderten immer mehr der naturwissenschaftlichen Analyse der Krankheitssituation und ihrer möglichst zielführenden Reparatur verschrieben. Palliativversorgung betont dagegen in ihrer radikalen Patientenorientierung die Lebenswelt des Betroffenen, in die es einzutauchen gilt. Diese Lebenswelt ist umfassend und ihr ist keineswegs nur mit Mitteln der Naturwissenschaften beizukommen. Das Naturwissenschaftliche spielt sogar eine eher untergeordnete Rolle in diesem lebensweltlichen Zugang der Palliativversorgung. Dagegen spielen sozialwissenschaftlich fundierte Aspekte, wie Haltung, Empathie, Klientzentrierung, besonderes Eingehen auf kommunikative Bedürfnisse, Spiritualität sowie systemische oder existenzialistische Betrachtungen nicht nur des Betroffenen, sondern auch seines Umfelds, eine überragende Rolle, wie uns die WHO-Definition der Palliative Care zeigt. Versucht die Krankenhausmedizin, um eine möglichst gute Heilung und/oder Verlaufsmodifikation der Erkrankung des Betroffenen zu erreichen, dessen Probleme operationalisierbar zu machen und damit auf Symptome und Diagnosen einzuengen, so versucht Palliativversorgung einen möglichst weiten Blick auf die einmalige Lebenswelt einzunehmen. Wie kann es gelingen, diese beiden höchst unterschiedlichen Welten miteinander zu vereinen, ihre Gegensätze auszuhalten und zu versöhnen? Die Aufgabe ist enorm. Die Studiendaten aus den Jahren 1988 und 2013 von George et al. (2013) zeigen dies nur zu deutlich, denn das Krankenhaus als System scheint recht resistent gegen eine Verbesserung der Sterbebedingungen zu sein, wenn man von den Ausnahmen, den Oasen der Palliativversorgung, wie sie Palliativstationen darstellen, einmal absieht. Durch die zunehmende Ökonomisierung des Krankenhauses in den vergangenen Jahrzehnten wird der Gegensatz der Versorgungsansätze noch größer, denn die Ökonomie zielt durch ihre Fallpauschalenlogik weg von einer Rundumversorgung des bedürftigen Menschen auf eine problemzentrierte Versorgung der Hauptdiagnose in handhabbarer Zeit nach vorgegebenen Standards. Im Gegensatz zum weiten lebensweltlichen Zugang der Palliativversorgung wird die Versorgung der Krankenhausmedizin doppelt eingeengt, und zwar nicht nur auf naturwissenschaftlich Analysierbares, sondern auch auf ökonomisch standardisierte Abläufe – zum Teil unter erheblichem Zeitdruck, da Zeit kostet und ggf. durch Rationalisierung einzusparen ist. Dabei ist gerade die vorhandene Zeit die wichtigste Ressource der Palliativversorgung, durch die das Eintauchen in die Lebenswelt der Betroffenen überhaupt erst möglich wird. Das palliative Paradigma des „high person – low technology“, also der ausgeprägten, zeitaufwendigen, persönlichen Zuwendung statt technisierter Vorgänge, macht es überdeutlich. In dieser Gemengelage ist es nur zu verständlich, dass Krankenhäuser immer öfter Palliativstationen gründen als Orte, an denen Palliativversorgung in Reinkultur gedeihen kann. Das gesamte multiprofessionelle Team denkt dort palliativ. Patienten sind dort meist in einer überwiegend palliativen Phase, das heißt, sie benötigen fast nie parallel auch lebensverlängernde bzw. kurative Interventionen. In der Regel werden an diesen Orten sterbende Tumorpatienten und vielleicht einige wenige Nichttumorpatienten, etwa mit amyotropher Lateralsklerose, einer selteneren neurologischen Erkrankung, sehr gut multiprofessionell lindernd nach dem Total-Pain-Modell von Cicely Saunders entsprechend ihrer körperlichen, psychosozialen und spirituellen Bedürfnisse versorgt. Palliative Arbeitsprinzipien können in dieser „Monokultur“ hervorragend entwickelt werden. Nachteil ist die Versorgung von nur wenigen Menschen, fast nur Tumorpatienten und auch das in der Regel nur, wenn ihre tumorspezifischen Therapien abgeschlossen sind. Andere Adressaten der Palliativversorgung, wie etwa die absolut überwiegende Zahl der in einem Krankenhaus Versterbenden, werden dabei vergessen. Im Gegensatz zu der weiter steigenden Zahl von Palliativstationen gehen palliative Organisationsentwicklungen, insbesondere die Verbreitung von Palliativdiensten, die Patienten überall im Krankenhaus mitbetreuen, eher schleppend voran. Selbst wo Palliativdienste vorhanden sind, kämpfen diese darum, die Patienten wirklich auf Augenhöhe parallel mitbetreuen zu dürfen und nicht erst kurz vor der Entlassung oder wenige Tage vor dem Versterben hinzugerufen zu werden. Nach dem Motto „Palliativversorgung für alle, die sie brauchen“ sollte Palliativbetreuung im Krankenhaus nicht nur mehrheitlich Tumorpatienten am Lebensende auf Palliativstationen angeboten, sondern auch nachhaltig auf andere Gruppen ausgedehnt werden: auf die vielen Nichttumorpatienten, auf Patienten, die eine Leidenslinderung benötigen, aber noch in erheblichem Umfang auch lebensverlängernde bzw. kurativ intendierte Therapien erhalten, aber auch auf Tumorpatienten in früheren Erkrankungsphasen. Studien von Temel et al. (2010) zeigen eindrücklich, dass die frühe Integration der Palliativversorgung parallel zur onkologischen Therapie bei Menschen mit Bronchialkarzinom deren Leiden lindert, weniger onkologische Therapien erforderlich macht und sogar das Leben verlängert. Die Herausforderung besteht also im Anbieten von Palliativversorgung parallel zur lebensverlängernd bzw. kurativ intendierten Behandlung. Palliativversorgung muss daher parallel zu lebensverlängernden bzw. kurativ intendierten Therapien schon frühzeitig in die Krankenversorgung implementiert werden. Das heißt, Palliativdienste müssen schon frühzeitig einbezogen werden. In Krankenhäusern ist man gewohnt, dass es klare Zuständigkeiten gibt, dass der Patient entweder operativ versorgt wird und auf der chirurgischen Station liegt oder konservativ versorgt wird und auf der internistischen Station ist oder zur Leidenslinderung bzw. ganzheitlichen Umsorgung nahe dem Lebensende auf eine Palliativstation verlegt wird. Die frühzeitige Integration von Palliative Care in die Versorgung fortschreitend lebensbedrohlich erkrankter Menschen (WHO-Definition) erfordert aber eine parallele Zuständigkeit kurativ und palliativ Tätiger sowie deren enge Vernetzung – und dies ist für die Krankenhauskultur eine neue Herausforderung. Hier müssen nämlich nicht nur unterschiedliche...
