Klinische und zahntechnische Aspekte
E-Book, Deutsch, 464 Seiten
ISBN: 978-3-86867-079-0
Verlag: Quintessenz
Format: EPUB
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)
Auf diesem Weg beleuchtet es auch die technischen und ästhetischen Aspekte im Labor, unter anderem hinsichtlich der Präzision bei Metall sowie modernen und konventionellen Keramiken, der ästhetischen Realisierung prothetischer Verfahren einschließlich des diagnostischen Aufwachsens, der Kommunikation zwischen Patient, Zahnarzt und Techniker, der Farbanalyse und der Herstellung keramischer Restaurationen.
Die Autoren betonen dabei in allen Kapiteln des Buches die fundamentale Bedeutung einer engen, vertrauensvollen Zusammenarbeit zwischen Techniker und Zahnarzt. Sie sind dabei unbedingte Befürworter des Einsatzes eines Mikroskops bei den meisten prothetischen Arbeitsschritten.
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EINFÜHRUNG
Die Autoren werden von wissenschaftlichen Kollegen oft gefragt, warum sie so viel Wert auf Präzision legen. Ohne hier zu philosophieren sollte der Begriff näher determiniert werden. Precisione, das italienische Wort für Präzision bezeichnet nach einem führenden italienischen Lexikon folgendes: (1) die Qualität einer Person oder eines Gegenstandes; (2) innerhalb bestimmter Grenzen exakt; (3) Ausführung einer Aufgabe exakt wie gefordert, ohne Fehler. Diese einfachen Definitionen verdeutlichen, dass Präzision in einem absoluten, strengen Sinn nicht existiert, da sich ihre Definition auf vorher bestimmte Grenzen und Maßstäbe bezieht; das absolute Niveau der Präzision kann also bis ins Unendliche steigen. Während die Definition die Möglichkeit zur kontinuierlichen Verbesserung offen hält, enthält sie aber auch eine gewisse Subjektivität in dem Sinne, dass jeder in seiner Praxis ein persönliches Modell für Präzision entwickeln kann. Als Praktiker tun wir dies, indem wir subjektive Grenzen der Akzeptanz setzen, die oft auf einer überhöhten Einschätzung der eigenen Fähigkeiten basiert1. Es ist also nutzlos, eine Standardisierung des Konzeptes der Präzision zu versuchen. Die Autoren halten es vor allem in Hinblick auf prothetische Restaurationen für einen Irrtum, die Präzision prinzipiell am Randschluss, gemessen in Mikron, zu bewerten. Für die Autoren ist es nicht die schwer fassbare Qualität der Präzision, die sie anstreben, sondern die möglichst geringe Ungenauigkeit – ein Standard, den man in der täglichen Praxis in jedem Behandlungsfall erreichen kann; dabei muss man die inhärente statistische Variabilität einberechnen. Ziel ist es zum Beispiel, das Volumen des Befestigungszementes auf ein Minimum zu reduzieren und dessen Schichtdicke möglichst gering zu halten, um auf diese Weise die Kontraktionsspannung während des Abbindens zu reduzieren. Eine zu dicke Zementschicht ergibt eine Exposition im Randbereich. Diese erhöht wiederum das Frak-turrisiko sowie die Gefahr des Auflösens des Zementes durch den Speichel und bildet die Grundlage für ein kurz- oder mittelfristiges Scheitern der Restauration (Abb. 1 bis 3). Zusätzlich zur Verringerung der Fehlerquote verbessert eine Kontrolle des Randspaltes die Möglichkeit des Patienten, eine effektive häusliche Plaquekontrolle durchzuführen, auf diese Weise die Plaqueakkumulation zu minimieren und eine Entzündung zu vermeiden (Abb. 4 bis 9). Die Hauptursachen für Fehler bei Restaurationen können in biologische und biomechanische eingeteilt werden. Biologische Ursachen: • Sekundärkaries (Abb. 10) • Endodontische Probleme (Abb. 11) • Parodontale Probleme (Abb. 12) Biomechanische Ursachen: • Fraktur des Befestigungszementes • Wurzelfraktur (Abb. 13) • Gerüstfraktur • Fraktur der Keramikverblendung • ästhetische Probleme • Okklusionsprobleme WAS IST DIE ABSICHT ALL DIESER PRÄZISION?
Abb. 1 Kariesfreier aus parodontalen Gründen extrahierter Zahn. Der Zahn wurde in Kunststoff eingebettet und geschnitten; die Randpassung wurde unter dem Mikroskop untersucht. Abb. 2 Schliffpräparat: Randbereich einer Metallkeramikkrone, 100fach unter polarisiertem Licht vergrößert. Im Bereich der Stufe findet sich ein Spalt von 100 µm. Abb. 3 Ein anderer Schnitt durch die gleiche Krone an einer anderen Stelle zeigt einen noch größeren Randspalt, Frakturzonen im Zement und Fehlen des Zementes im äußersten Bereich, der in Kontakt zum Speichel ist. Abb. 4 und 5 Klinischer Fall vor und nach der Versorgung, dem Ersatz einer ästhetisch unbefriedigenden Restauration. Wie man in Abbildung 8 sieht, war die Kronenform das primäre Problem. Die zentralen Schneidezahnkronen weisen ein Verhältnis von Länge zu Breite von 1:1 auf, was die quadratische Zahnform ergibt. Besser wäre ein Verhältnis von 0.75:0.80, dies ergibt eine ästhetisch gefälligere Form2-4. Die mangelhafte Passgenauigkeit im Randbereich, die zu einer gingivalen Rezession an allen Schneidezähnen geführt hat, ist sichtbar. Die neuen Kronen zeigen die richtige Kronenform und -länge. Die natürliche Erscheinung der Kronen resultiert aus der Verlagerung des Zenits des Gingivaverlaufs nach distal unter Beachtung der zentralen Zahnachse. Abb. 6 Seitliche Ansicht der Kronen durch das OPMI 1 Mikroskop (Zeiss) mit integriertem Ringblitz. In dieser 25fachen Vergrößerung erkennt man deutlich die Unvollkommenheit der Randadaptation und das Ausmaß der Gingivaretraktion. Abb. 7 25fache Vergrößerung der neuen Versorgung (Feldspat-Keramikkronen) sechs Monate nach Einsetzen. Abb. 8 und 9 Gleicher Fall wie in den Abbildungen 4 bis 7, bei stärkerer Vergrößerung im OP-Mikroskop: klinische Situation sechs Monate nach dem Einsetzen. Perfekte ästhetische Integration in Relation zu den Unterkieferzähnen. Vor allem die Ränder zeigen ein korrektes Austrittsprofil und eine ausgezeichnete Beziehung zum Weichgewebe. Abb. 10 Sekundärkaries ist die häufigste Ursache eines prothetischen Misserfolges; die Folge ist der Verlust der Abdichtung zwischen Restauration und Zahnsubstanz. Dieser Zahn wurde aus parodontalen Gründen entfernt. Deutlich zu sehen ist der Bereich der Sekundärkaries zwischen Kronenrand und Zahn. Abb. 11 Endodontische (biologische) Probleme sind oft die Ursache eines prothetischen Misserfolges; dieses Röntgenbild zeigt eine periapikale Läsion an Zahn 14, dem mesialen Brückenpfeiler. Der Patient hatte einen akuten Abszess. Die periapikale Transluzenz ist ein sicheres Zeichen für die periapikale Infektion. Abb. 12 Dieser Zahn ist mit einer Goldkrone versorgt. Der Zahn wurde aus parodontalen Gründen wegen des vollständigen Verlustes des Zahnhalteapparates extrahiert. Der Zahn stellt den Hauptindikator für die parodontale Gesundheit in allen Abschnitten der Behandlung (initiale Evaluation, vor und nach der prothetischen Versorgung und vor allem in der Erhaltungsphase) dar. Abb. 13 Devitaler Zahn, versorgt mit einem Wurzelstift aus Gold und einer Metallkeramikkrone; Frakturlinie im koronalen und mittleren Wurzelbereich. Der Zahn wurde wegen eines akuten Parodontal-Abszesses entfernt. Auch ohne parodontale Symptome hat ein Zahn mit einer Wurzelfraktur im mittleren Drittel eine schlechte Prognose. In der Praxis der Autoren ist Präzision meist mit Genauigkeit gekoppelt. – Ein Konzept, das weniger eingeschränkt ist und besser zur Komplexität der prothetischen Behandlung passt. Wir sind der Meinung, dass es hinsichtlich der Genauigkeit produktiver ist, nicht nur die Ränder, sondern auch komplexe operative Arbeitsschritte, die alle bei starker Vergrößerung geplant und durchgeführt werden, zu prüfen (Abb. 14 bis 17). Oft ist es schwierig, Ästhetik und Präzision gleichzeitig zu erzielen. Häufig wird eher die Ästhetik angestrebt als die Präzision oder umgekehrt. Vertreter der Ästhetik behaupten oft, dass für die Gesundheit des Parodonts gar keine exzessive Präzision erforderlich sei. Die Anhänger der Präzision preisen dagegen die Tugenden von Gold, dem einzigen Material, das präzise Ränder garantieren kann (Abb. 18 und 19). Die Arbeitsphilosophie der Autoren hat demgegen-über das oberste Ziel aller Heilbehandlung – die Gesundheit des Patienten wieder herzustellen – und dabei jedoch auch die funktionellen und ästhetischen Bedürfnisse des Patienten zu befriedigen. Aus diesen Gründen haben die Autoren ein zahnärztliches und technisches Team aufgebaut, das in der Lage ist, die Anforderungen aller Arten restaurativer Therapie sowohl ästhetisch als auch funktionell zu erfüllen, und zudem fähig ist, die Prinzipien der Präzision sowie materialkonformen Technik zu beachten (Abb. 20 bis 25). LITERATUR 1. Mitchell CA, Pintado MR, Douglas WH. Nondestructive, in vitro quantification of crown margins. J Prosthet Dent 2001;85:575-584. 2. Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Berlin: Quintessence, 1990. 3. Rufenacht CR. Principles of Esthetic Integration. Berlin: Quintessence, 2000. 4. Chiche G, Pinault A. Esthetics of Anterior Fixed Prosthodontics. Chicago: Quintessence,...
