Rehart / Sell Expertise Orthopädische Rheumatologie
1. Auflage 2015
ISBN: 978-3-13-171421-3
Verlag: Thieme
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark
E-Book, Deutsch, 380 Seiten, Format (B × H): 230 mm x 310 mm
ISBN: 978-3-13-171421-3
Verlag: Thieme
Format: PDF
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Zielgruppe
Ärzte
Fachgebiete
Weitere Infos & Material
1;Stefan Rehart, Stefan Sell: Expertise Orthopädische Rheumatologie;1
1.1;Innentitel;4
1.2;Impressum;5
1.3;Vorwort;6
1.4;Anschriften;8
1.5;Inhaltsverzeichnis;11
1.6;1 Allgemeine Rheumatologie;15
1.6.1;Epidemiologie rheumatologischer Erkrankungen;15
1.6.1.1;Einleitung: Was ist Epidemiologie?;15
1.6.1.2;Entzündlich-rheumatische Erkrankungen;15
1.6.1.3;Arthrose;18
1.6.1.4;Osteoporose;19
1.6.1.5;Chronischer Rückenschmerz;20
1.6.2;Diagnostik und Differenzialdiagnostik ausgewählter Krankheiten;21
1.6.2.1;Rheumatoide Arthritis;21
1.6.2.2;Axiale und periphere Spondyloarthritis;23
1.6.2.3;Psoriasisarthritis;24
1.6.2.4;Kristallarthropathien;26
1.6.3;Immunologische Grundlagen;27
1.6.3.1;Zellen des Immunsystems;27
1.6.3.2;Humorale Effektormechanismen;31
1.6.3.3;Botenstoffe;32
1.6.3.4;Zusammenfassung;34
1.6.4;Labordiagnostik;34
1.6.4.1;Unspezifische Entzündungsmarker: BSG und CRP;34
1.6.4.2;Rheuma-Serologie: Rheumafaktor und ACPA;35
1.6.4.3;HLA-B27;36
1.6.4.4;Erregerassoziierte Diagnostik;36
1.6.4.5;Untersuchung des Gelenkpunktats (Synoviaanalyse);38
1.6.4.6;Autoantikörper – Kollagenosen;38
1.6.4.7;Autoantikörper – Vaskulitiden;42
1.6.5;Bildgebung;43
1.6.5.1;Einleitung;43
1.6.5.2;Konventionelles Röntgen;43
1.6.5.3;Gelenk- und Weichteilsonografie;45
1.6.5.4;Schichtbildverfahren;48
1.6.5.5;Zusammenfassung;50
1.6.6;Histopathologische Diagnostik;52
1.6.6.1;Einleitung;52
1.6.6.2;Gelenkerkrankungen;53
1.6.6.3;Systemische orthopädisch-rheumatologische Erkrankungen;56
1.6.6.4;Maligne ossäre Erkrankungen in der orthopädischen Rheumatologie;58
1.6.6.5;Endoprothesenassoziierte Pathologien;58
1.6.7;Medikamentöse Therapie;60
1.6.7.1;Einleitung;60
1.6.7.2;Therapieziele;60
1.6.7.3;Therapiekonzepte;62
1.6.7.4;Substanzen;62
1.6.7.5;Kombinationstherapie;73
1.6.7.6;Intraartikuläre Therapie;74
1.6.7.7;Therapieüberwachung;75
1.6.7.8;Perioperative Vorgehensweise unter Therapie mit DMARD und Biologika;77
1.6.7.9;Aktuelle Therapieempfehlungen bei häufigen Krankheitsbildern;77
1.7;2 Konservative orthopädische Rheumatologie;87
1.7.1;Physiotherapie;87
1.7.1.1;Einleitung;87
1.7.1.2;Schulter;89
1.7.1.3;Ellenbogen;90
1.7.1.4;Hand;91
1.7.1.5;Handgelenk;92
1.7.1.6;Daumen;94
1.7.1.7;Finger;95
1.7.1.8;Hüfte;97
1.7.1.9;Knie;98
1.7.1.10;Fuß;100
1.7.2;Ergotherapie;103
1.7.2.1;Einleitung;103
1.7.2.2;Gelenkprotektion;103
1.7.2.3;Arbeitsplatzgestaltung;104
1.7.2.4;Hilfsmittel und Adaptionen;105
1.7.2.5;Individualschienen;106
1.7.2.6;Motorisch-funktionelle Behandlung;108
1.7.3;Manuelle Medizin;110
1.7.3.1;Grundlagen und Prinzipien;110
1.7.3.2;Diagnostik und Differenzialdiagnose entzündlich-rheumatischer Erkrankungen am Achsenorgan;114
1.7.3.3;Differenzialdiagnose von nicht diagnostizierten seronegativen Spondyloarthritiden;116
1.7.3.4;Funktionsstörungen im Rahmen seronegativer Spondyloarthritiden;117
1.7.3.5;Schmerzchronifizierung nach entzündlichen Aktivitäten am Achsenorgan;117
1.7.3.6;Kristallarthropathien am Achsenorgan;117
1.7.3.7;Polyarthritis-Aktivität am Achsenorgan als Gefahr für manuelle Therapien;117
1.7.4;Orthopädietechnik und orthopädietechnische Versorgung;118
1.7.4.1;Einleitung;118
1.7.4.2;Orthesen an der oberen Extremität;118
1.7.4.3;Orthesen an der unteren Extremität;122
1.7.4.4;Einlagen und Schuhzurichtungen;124
1.7.4.5;Hilfsmittel;125
1.7.5;Schmerztherapie;126
1.7.5.1;Definition;126
1.7.5.2;Epidemiologie;127
1.7.5.3;Schmerzdiagnostik und Assessment;129
1.7.5.4;Medikamentöse Schmerztherapie;130
1.7.5.5;Physikalische Therapie und Physiotherapie bei akuten und chronischen Schmerzen;132
1.7.5.6;Injektionen/Interventionen;133
1.7.5.7;Multimodale Schmerztherapie;137
1.7.5.8;Sonderfall: Fibromyalgie-Syndrom;138
1.7.5.9;Versorgungspfad Schmerztherapie;140
1.7.6;Rehabilitation;142
1.7.6.1;Historie, Definitionen, Besonderheiten;142
1.7.6.2;Besonderheiten der rheumatologischen Rehabilitation;143
1.7.6.3;Indikation;143
1.7.6.4;Zielsetzung;143
1.7.6.5;Organisationsformen und Zugangswege;144
1.7.6.6;Inanspruchnahme;146
1.7.6.7;Anforderungen;148
1.7.6.8;Berufliche Rehabilitation;149
1.7.6.9;Qualitätssicherung und -management;149
1.7.6.10;Rehabilitationsforschung;150
1.7.6.11;Defizite;150
1.7.7;Patientenverbände;150
1.7.7.1;Die Deutsche Rheuma-Liga;150
1.7.7.2;Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew;152
1.7.8;Psychologische Verfahren;155
1.7.8.1;Einführung und Modellbildung;155
1.7.8.2;Schmerzchronifizierung bei rheumatischen Erkrankungen;155
1.7.8.3;Diagnostische Vorgehensweise;156
1.7.8.4;Psychologische Interventionen;157
1.7.8.5;Zusammenfassung;160
1.7.9;Physikalische Therapie;160
1.7.9.1;Kryo- und Thermotherapie, Hydrotherapie;160
1.7.9.2;Elektrotherapie;163
1.7.9.3;Ultraschalltherapie;165
1.7.9.4;Pulsierende Signaltherapie;166
1.7.9.5;Phototherapie (Lichttherapie);166
1.7.9.6;Extrakorporale Stoßwellentherapie;167
1.7.9.7;Röntgenreizbestrahlung;168
1.7.9.8;Radiosynoviorthese;168
1.7.9.9;Massagetherapie;169
1.8;3 Operative orthopädische Rheumatologie;177
1.8.1;Stadienadaptierte Indikationsstellung;177
1.8.1.1;Grundlegendes;177
1.8.1.2;Differenzierte operative Verfahren;179
1.8.2;Patientenvorbereitung zur Operation;186
1.8.2.1;Indikation und Planung;186
1.8.2.2;Anamnese;187
1.8.2.3;Krankheitsspezifische Medikation;188
1.8.2.4;Anästhesiologische Besonderheiten;189
1.8.2.5;Lagerung;189
1.8.2.6;Wundheilung;189
1.8.3;Perioperatives Management;190
1.8.3.1;Neue biologische Medikamente und nicht steroidale Antiphlogistika;190
1.8.3.2;Konventionelle Basistherapie;201
1.8.4;Wirbelsäule;205
1.8.4.1;Rheumatische Halswirbelsäule;205
1.8.4.2;Spondyloarthritis;213
1.8.5;Schulter;232
1.8.5.1;Einleitung;232
1.8.5.2;Diagnostisches Vorgehen und Indikationsstellung;238
1.8.5.3;Komplikationen;244
1.8.5.4;Schlusspunkt;244
1.8.6;Ellenbogen;244
1.8.6.1;Einleitung;244
1.8.6.2;Diagnostik und Therapie;245
1.8.6.3;Komplikationen;253
1.8.6.4;Schlusspunkt;254
1.8.7;Handgelenk;255
1.8.7.1;Einleitung;255
1.8.7.2;Diagnostik und Therapie;257
1.8.8;Daumen und Langfinger;274
1.8.8.1;Einleitung;274
1.8.8.2;Diagnostik und Therapie;276
1.8.8.3;Komplikationen;284
1.8.9;Schwanenhals- und Knopflochdeformität der Langfinger;285
1.8.9.1;Einleitung;285
1.8.9.2;Diagnostik und Therapie;288
1.8.10;Hüftgelenk;292
1.8.10.1;Einleitung;292
1.8.10.2;Diagnostik und Therapie;292
1.8.10.3;Komplikationen;302
1.8.11;Kniegelenk;302
1.8.11.1;Einleitung;302
1.8.11.2;Diagnostik und Therapie;303
1.8.12;Sprunggelenk;317
1.8.12.1;Einleitung;317
1.8.12.2;Diagnostik und Therapie;317
1.8.13;Vorfuß;326
1.8.13.1;Einleitung;326
1.8.13.2;Diagnostik und Therapie;327
1.8.13.3;Komplikationen;335
1.9;4 Begutachtung rheumatologischer Erkrankungen;349
1.9.1;Einleitung;349
1.9.2;Rheumatoide Arthritis;349
1.9.2.1;Diagnosestellung;349
1.9.2.2;Laborveränderungen;350
1.9.2.3;Radiologische Befunde;350
1.9.2.4;Tests;350
1.9.2.5;Beurteilung des Verlaufs der Erkrankung;351
1.9.2.6;Therapeutisches Vorgehen;351
1.9.2.7;Begutachtung;352
1.9.2.8;Rehabilitation;355
1.9.3;Spondyloarthritiden;356
1.9.3.1;Funktionstests für die Wirbelsäule;356
1.9.3.2;Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew);357
1.9.3.3;Psoriasisarthritis;359
1.9.3.4;Parainfektiöse Arthritiden am Beispiel der Borreliose;359
1.9.3.5;Juvenile idiopathische Arthritis;360
1.9.4;Chronisch-entzündliche systemische Bindegewebserkrankungen;362
1.9.4.1;Systemischer Lupus erythematodes;362
1.9.4.2;Sklerodermie;363
1.10;5 Zusammenfassung;365
1.11;Sachverzeichnis;368
1 Allgemeine Rheumatologie
1.1 Epidemiologie rheumatologischer Erkrankungen
A. Strangfeld 1.1.1 Einleitung: Was ist Epidemiologie?
Epidemiologie untersucht die Häufigkeit und Verteilung von Krankheiten in menschlichen Bevölkerungen und ihre Determinanten ? [134]. Zentrale Begriffe der deskriptiven Epidemiologie sind Prävalenz und Inzidenz als Maßzahlen für die Häufigkeit und die Neuerkrankungsrate einer Erkrankung. Für den Kliniker ebenfalls bedeutsam zur Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer bestimmten Diagnose sind Parameter wie das typische Erkrankungsalter und geschlechtsspezifische Aspekte. Die analytische Epidemiologie hat das Ziel, Risikofaktoren von Erkrankungen und Determinanten von Krankheitsverläufen aufzudecken und damit zur Kausalerklärung beizutragen. Dies kann mithilfe von Studien an Bevölkerungsstichproben, aber auch – im Rahmen der klinischen Epidemiologie – aufgrund von Beobachtungen großer Gruppen von Patienten mit einer bestimmten Erkrankung erfolgen. Durch die Untersuchung von Krankheitsfolgen und Krankheitsverläufen können z.B. Risikofaktoren für einen progredienten Verlauf identifiziert werden. Wesentliche Instrumente der klinischen Epidemiologie sind prospektive Kohortenstudien, in denen Patienten über viele Jahre beobachtet werden. Die Fragestellungen klinisch-epidemiologischer Forschung können von der Aufdeckung von Prädiktoren für definierte klinische Endpunkte bis zur Sicherheit neuer Therapien reichen. Epidemiologische Methoden bilden auch die Grundlage für die Durchführung von klinischen Studien. Letztendlich werden in der Epidemiologie die Kriterien erarbeitet, die in klinischen Studien den Ein- und Ausschluss von Patienten mitbestimmen oder die Abschätzung des Therapieerfolgs erlauben (z.B. Klassifikationskriterien oder Outcome Measures). In Deutschland hat die rheumaepidemiologische Forschung eine lange Tradition. Bereits in den 1980er-Jahren wurde eine Bevölkerungsstudie zur Epidemiologie und Versorgung der rheumatoiden Arthritis im Stadtgebiet von Hannover durchgeführt ? [216]. Eine Bevölkerungsstudie in Lübeck lieferte erste belastbare Daten zur Häufigkeit von chronischen Rückenschmerzen ? [89] und die europäische Osteoporose-Studie EVOS stellte bereits 1998 erste Daten für Deutschland bereit ? [59]. Seit Beginn der 1990er-Jahre trägt die Kerndokumentation der regionalen kooperativen Rheumazentren in der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie mit Daten von jährlich rund 17 000 rheumatologisch betreuten Patienten wesentlich zur Beschreibung der Versorgungssituation und zur Aufklärung von Versorgungsdefiziten bei ? [223]. Weitere Kohorten untersuchen beispielsweise, wie frühzeitig die rheumatologische Betreuung begonnen wird oder welche prognostischen Faktoren für den Verlauf der Erkrankung eine Rolle spielen. Im Hinblick auf die Sicherheit und Wirksamkeit neuer Therapeutika gehört das deutsche Biologikaregister RABBIT (Rheumatoide Arthritis: Beobachtung der Biologika-Therapie) zu den international führenden epidemiologischen Studien. Zusatzinfo Epidemiologie muskuloskeletaler Erkrankungen Insgesamt leiden in Deutschland etwa 20 Millionen Menschen unter chronischen muskuloskeletalen Erkrankungen. Hierzu zählen u.a. die degenerativen Erkrankungen der Gelenke (Arthrosen), Osteoporose, chronische Schmerzsyndrome (Rückenschmerzen und Fibromyalgie), aber auch die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Die Kosten dieser Krankheiten sind immens und belaufen sich nach Schätzungen des statistischen Bundesamts auf rund 28,5 Milliarden Euro im Jahr (ohne Einbeziehung der indirekten Kosten durch Arbeitsausfall). Im Folgenden werden epidemiologische Kennzahlen wichtiger rheumatischer Erkrankungen dargestellt. 1.1.2 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen
Zu der Gruppe der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen gehören mehr als 100 verschiedene Krankheiten. Ihnen gemeinsam ist eine schwere chronisch-systemische Entzündung. Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung kann sowohl im Erwachsenen- als auch im Kindesalter auftreten. Das Spektrum der Erkrankungen im Kindesalter, ihr Verlauf, sowie die Prognose unterscheiden sich sehr von denen des Erwachsenenalters, weshalb sie getrennt dargestellt werden. 1.1.2.1 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen des Erwachsenenalters Die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen lassen sich grob in 3 Gruppen unterteilen, je nachdem, welche Organe (Organsysteme) vorwiegend betroffen sind: Gelenke: hierzu gehört die rheumatoide Arthritis (RA) als wichtigste Einzeldiagnose Wirbelsäule: Spondyloarthritiden mit der ankylosierenden Spondylitis (AS) als wichtigste Diagnose Gefäße und Bindegewebe: Vaskulitiden und Kollagenosen mit dem systemischen Lupus erythematodes (SLE) als wichtigste Diagnose Die Häufigkeit der einzelnen Diagnosen in der rheumatologischen Versorgung ist in ? Abb. 1.1 anhand der Daten der Kerndokumentation dargestellt. Abb. 1.1 Diagnosespektrum entzündlich-rheumatischer Erkrankungen in der Kerndokumentation der Rheumazentren (n=16 287), 2012. Rheumatoide Arthritis In Deutschland geht man von einer Prävalenz der rheumatoiden Arthritis (RA) von etwa 0,8% aus. Die Daten hierzu wurden erstmalig in den 1980er-Jahren von Wasmus und Raspe erhoben mit einer Schätzung der Mindestprävalenz von 0,56% (CI 0,37–0,75) und einer angenommenen Prävalenz von 0,91% (CI 0,64–1,18) ? [215]. Diese Schätzung konnte durch mehrere internationale und nationale Studien auch in jüngerer Zeit bestätigt werden. Aus Großbritannien wurde eine Prävalenz der RA in diesem Jahrtausend von 0,8% berichtet, darunter 1,2% für Frauen und 0,4% für Männer ? [199], mit im Vergleich zu den 1980er-Jahren fallender Tendenz der Erkrankungshäufigkeit, allerdings nur bei den Frauen. Dies deckt sich mit Daten aus den USA, wo anhand der über viele Jahrzehnte gesammelten Daten der Rochester Kohorte ebenfalls eine abnehmende Prävalenz der RA beobachtet wurde: von 1,1% im Jahr 1985 zu 0,9% in 1995 ? [85]. Gegenüber den Männern mit einer Prävalenz von 0,6% erkranken Frauen etwa doppelt so häufig an einer RA (Prävalenz von 1,2%). Die aktuellsten deutschen Zahlen stammen aus einem bundesweiten Survey, den das Deutsche Rheumaforschungszentrum Berlin unter Nutzung des TNS Health Care Panels in den Jahren 2006/2007 durchgeführt hat. In einem 3-stufigen Verfahren (schriftliche Befragung, klinische Untersuchung und Experteninterview) konnten 499 RA-Kranke aus insgesamt 54 979 Personen aus der Bevölkerung identifiziert werden. Dies entspricht einer Prävalenz von 0,9% ? [217]. Das mittlere Erkrankungsalter an einer RA liegt zwischen 55 und 65 Jahren, wobei Männer später erkranken als Frauen. Pro Jahr muss mit 20–30 Neuerkrankungen je 100 000 Männern und 40–60 Neuerkrankungen je 100 000 Frauen gerechnet werden ? [50] ? [184]. Die Inzidenz steigt, v.a. bei Männern, mit dem Alter an. Während bis zum 45. Lebensjahr das Erkrankungsrisiko von Frauen gegenüber dem von Männern etwa um das 4-Fache erhöht ist, verringert sich dieser Unterschied im Alter zwischen 55–65 auf das Doppelte und ist danach sogar nur noch um das 1,4-Fache erhöht. Insgesamt gehen die neuesten Schätzungen von einer jährlichen Inzidenz von 0,04% aus ? [42] ? [56]. Risikofaktoren für die Entstehung einer RA sind neben einer genetischen Disposition (Shared Epitope) ? [75] ? [105] auch Übergewicht ? [42] und Rauchen, v.a. die Intensität und die Dauer der Exposition ? [193] bei Personen, die das HLA-DRB1 (Shared Epitope) besitzen und anti-CCP-positiv...
