E-Book, Deutsch, 176 Seiten
Tast / Mettang Peritonealdialyse
5., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage 2020
ISBN: 978-3-456-96042-5
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)
Klinischer Leitfaden für Pflegekräfte
E-Book, Deutsch, 176 Seiten
ISBN: 978-3-456-96042-5
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)
Die Peritonealdialyse stellt eine wichtige Nierenersatztherapie für Menschen dar, deren Nieren nicht mehr ausreichend harnpflichtige Substanzen filtrieren können. Sie ermöglicht Betroffenen und Angehörigen eine eigenverantwortliche Therapie. Ärzte und Pflegefachpersonen sind daher herausgefordert, Patienten und Angehörigen die notwendigen Fertigkeiten und Vertrauen für eine autonome und sichere Versorgung zu vermitteln. Das dazu notwendige Wissen und Können vermittelt das Praxishandbuch auf anschauliche, aktuelle und verständliche Weise. Die fünfte Auflage wurde vollständig überarbeitet und um neue Empfehlungen zur Prävention und zum Management von Komplikationen der Peritonealdialyse erweitert sowie neuere Aspekte der Ernährung von Menschen mit Peritonealdialyse ergänzt. Aus dem Inhalt •Prinzip der Peritonealdialyse (PD)
• Anatomie und Histologie des Peritoneums
• Peritonealer Transport
• Dialyselösungen, Peritonealkatheter, PD-Systeme und Konnektoren
• Indikationen und Kontraindikationen
• Peritonealdialyse bei besonderen Patientengruppen
• Adäquate Peritonealdialyse
• Apparative Peritonealdialyse
• Komplikationen der Peritonealdialyse
• Korrektur der Anämie und Eisentherapie
• Besonderheiten der Ernährung von Patienten unter Peritonealdialyse
• Peritonealdialyse und sportliche Aktivitäten
• Beratung, Schulung und ambulante Betreuung
• Umstellung auf Hämodialyse
• Peritonealdialyse und Transplantation
• Peritonealdialyse im Akutbereich
• Anhänge mit Checklisten und Protokollen
Zielgruppe
Dialyse-Fachpflegende
Autoren/Hrsg.
Fachgebiete
Weitere Infos & Material
1;Inhaltsverzeichnis und Vorworte;7
2;1 Prinzip der Peritonealdialyse;17
3;2 Anatomie und Histologie des Peritoneums;19
3.1;2.1 Einfu?hrung;19
3.2;2.2 Aufbau des Peritoneums;19
3.2.1;2.2.1 Mesothel;20
3.2.2;2.2.2 Interstitium und Gefäße;21
3.2.3;2.2.3 Das Drei-Poren-Modell;21
3.3;2.3 Morphologische Veränderungen unter Peritonealdialyse;22
4;3 Peritonealer Transport;25
4.1;3.1 Diffusion;25
4.2;3.2 Osmose;26
4.3;3.3 Konvektion;27
4.4;3.4 Peritoneale Absorption;28
5;4 Dialyselösungen;31
5.1;4.1 Einfu?hrung;31
5.2;4.2 Osmotisch wirksame Substanzen;34
5.2.1;4.2.1 Glukose;34
5.2.2;4.2.2 Glukosepolymerlösungen;34
5.2.3;4.2.3 Aminosäurelösungen;35
5.2.4;4.2.4 Albumin;36
5.3;4.3 Elektrolyte;36
5.3.1;4.3.1 Kalium;36
5.3.2;4.3.2 Natrium;36
5.3.3;4.3.3 Calcium;37
5.3.4;4.3.4 Ausblick;37
5.4;4.4 Puffersubstanzen und pH-Wert;38
5.4.1;4.4.1 Puffersubstanzen;38
5.4.2;4.4.2 pH-Wert von PD-Lösungen;38
5.4.3;4.4.3 pH-Wert und Glukoseabbauprodukte;39
5.5;4.5 Bilanzierung von Dialyselösungen;40
5.6;4.6 Zusätze in Dialyselösungen;41
6;5 Peritonealkatheter;43
6.1;5.1 Einfu?hrung;43
6.2;5.2 Implantation des Katheters;45
6.2.1;5.2.1 Vorbereitung;46
6.2.2;5.2.2 Praktisches Vorgehen;47
6.2.2.1;5.2.2.1 Am Tag vor der Operation;47
6.2.2.2;5.2.2.2 Am Operationstag;48
6.2.3;5.2.3 Intraoperative Kontrolle des Katheters;50
6.2.4;5.2.4 Postoperative Pflege des Katheters;51
6.2.5;5.2.5 PD-Pflegekraft und Nephrologe im Operationssaal;51
6.2.6;5.2.6 Postoperative Pflege der Katheteraustrittsstelle;51
6.3;5.3 Einleitung der Peritonealdialyse;52
6.4;5.4 Haut und Wundheilung;53
6.5;5.5 Pflege der Katheteraustrittsstelle;53
7;6 PD-Systeme und Konnektoren;57
7.1;6.1 Aufbau und Funktion;57
7.2;6.2 Wechsel der Katheterverlängerung;59
8;7 Indikationen und Kontraindikationen;61
8.1;7.1 Einfu?hrung;61
8.2;7.2 Auswahl des Verfahrens;62
8.3;7.3 Vorteile der Peritonealdialyse;63
8.4;7.4 Räumliche Anforderungen an den Wechselplatz;64
9;8 Peritonealdialyse bei besonderen Patientengruppen;65
9.1;8.1 Patienten mit Diabetes mellitus;65
9.2;8.2 Ältere Patienten;65
9.3;8.3 Patienten mit Zystennieren;67
9.4;8.4 Patienten mit Leberzirrhose;67
9.5;8.5 Peritonealdialyse und Herzinsuffizienz;68
9.6;8.6 Assistierte Peritonealdialyse;68
10;9 Adäquate Peritonealdialyse;71
10.1;9.1 Einfu?hrung;71
10.2;9.2 Bestimmung der Funktionsparameter des Peritoneums;72
10.2.1;9.2.1 Ultrafiltration;72
10.2.2;9.2.2 Transporteigenschaften des Peritoneums;73
10.2.2.1;9.2.2.1 Peritonealer Äquilibrationstest;74
10.2.2.2;9.2.2.2 Peritonealer Funktionstest;79
10.3;9.3 Bewertung der Testergebnisse;79
10.4;9.4 Bestimmung der Behandlungseffektivität;80
10.4.1;9.4.1 Harnstoffkinetik und Kt/V;80
10.4.2;9.4.2 Wöchentliche Kreatinin-Clearance;82
10.5;9.5 Häufige Fehlerquellen beim Messen der Dialysequalität;83
10.6;9.6 Einfluss der Restnierenfunktion auf die PD-Effektivität;84
10.6.1;9.6.1 Anpassen der Trinkmenge an die Restausscheidung;85
10.6.2;9.6.2 Erhalt der Restnierenfunktion;85
10.6.3;9.6.3 Messung der Restnierenfunktion;86
10.7;9.7 Qualitätssicherung bei Peritonealdialyse;86
11;10 Die apparative Peritonealdialyse;89
11.1;10.1 Indikationen der APD;90
11.2;10.2 APD-Verfahren;90
11.2.1;10.2.1 Kontinuierliche zyklische Peritonealdialyse;90
11.2.2;10.2.2 Nächtliche intermittierende Peritonealdialyse;91
11.2.3;10.2.3 TIDAL-Dialyse;91
11.2.4;10.2.4 Intermittierende Peritonealdialyse;92
11.3;10.3 Technische Probleme;93
11.4;10.4 APD, Körperposition und Clearance;93
11.5;10.5 Optimierung der apparativen Peritonealdialyse;94
12;11 Komplikationen der Peritonealdialyse;97
12.1;11.1 Nicht-infektiöse Komplikation;97
12.1.1;11.1.1 Dialysatleckagen an der Katheteraustrittstelle;97
12.1.2;11.1.2 Hernien;99
12.1.2.1;11.1.2.1 Genitalödem;99
12.1.3;11.1.3 Leisten-, Nabel- und Narbenhernien;100
12.1.4;11.1.4 Hydrothorax;102
12.1.5;11.1.5 Schmerzen beim Ein- und Auslauf;103
12.1.6;11.1.6 Auslaufstörungen;103
12.1.7;11.1.7 Cuff-Prolaps;105
12.1.8;11.1.8 Ultrafiltrationsversagen;105
12.2;11.2 Infektiöse Komplikationen;108
12.2.1;11.2.1 Exit- und Tunnelinfektionen;108
12.2.1.1;11.2.1.1 Keime;113
12.2.1.2;11.2.1.2 Risikofaktoren;113
12.2.1.3;11.2.1.3 Therapie;114
12.2.2;11.2.2 Peritonitis;115
12.2.2.1;11.2.2.1 Kontaminations- und Infektionswege;116
12.2.2.2;11.2.2.2 Diagnose und Differenzialdiagnose;117
12.2.2.3;11.2.2.3 Aufgaben der Pflegeperson in der Diagnostik;120
12.2.2.4;11.2.2.4 Statistische Erfassung und Dokumentation;122
12.2.2.5;11.2.2.5 Pflegerische Maßnahmen bei Peritonitis;123
12.2.2.6;11.2.2.6 Therapie der Peritonitis;124
12.2.2.7;11.2.2.7 Behandlungsdauer;125
12.2.2.8;11.2.2.8 Behandlung der Peritonitis bei Patienten unter APD;126
12.2.2.9;11.2.2.9 PD-Regime während der Peritonitis;126
12.2.2.10;11.2.2.10 Ernährung bei Peritonitis;127
12.2.2.11;11.2.2.11 Peritonitisrezidiv;127
12.2.2.12;11.2.2.12 Enkapsulierende peritoneale Sklerose;128
13;12 Korrektur der Anämieund Eisentherapie;131
13.1;12.1 Korrektur der Anämie;131
13.2;12.2 Korrektur des Eisendefizits;131
14;13 Besonderheiten der Ernährung von Patienten unter Peritonealdialyse;133
14.1;13.1 Wasserhaushalt und Flu?ssigkeitszufuhr;133
14.2;13.2 Natrium;133
14.3;13.3 Kalium;134
14.4;13.4 Eiweiß- und Phosphathaushalt;134
14.4.1;13.4.1 Eiweiß;135
14.4.2;13.4.2 Phosphor;135
14.4.3;13.4.3 Kalorienzufuhr;136
15;14 Peritonealdialyse und sportliche Aktivitäten;139
15.1;14.1 Geeignete und ungeeignete Sportarten;139
15.2;14.2 Kontakt mit Wasser;140
16;15 Beratung, Schulung und ambulante Betreuung;141
16.1;15.1 Phasen des Trainings in Peritonealdialyse;142
16.1.1;15.1.1 Information und Beratung;142
16.1.2;15.1.2 Die Vorbereitungszeit;144
16.1.3;15.1.3 Das Training;144
16.1.3.1;15.1.3.1 Vor der Entlassung in die Heimdialyse;145
16.1.3.2;15.1.3.2 Training und Nachschulung;145
16.1.4;15.1.4 Ambulante Betreuung;148
16.2;15.2 Die Pflegeambulanz;148
16.3;15.3 Die pflegerische Rufbereitschaft;149
17;16 Umstellung auf Hämodialyse;151
18;17 Peritonealdialyseund Transplantation;153
19;18 Peritonealdialyse im Akutbereich;155
20;Anhänge: Checklisten etc;157
20.1;Anhang 1: Checkliste: Peritonealer Äquilibrationstest (PET);157
20.2;Anhang 2: Checkliste CAPD: Sammeln von 24-Stunden-Dialysat und -Urin zur Berechnung der Effektivität;159
20.3;Anhang 3: Checkliste APD: Sammeln von 24-Stunden-Dialysat und -Urin zur Berechnung der Effektivität;160
20.4;Anhang 4: Beispiel fu?r das Vorgehen bei Verdacht auf Leckage;161
20.5;Anhang 5: PD-spezifische Besonderheiten in Diagnostik und Therapie;162
20.6;Anhang 6: Ausbildungsprotokoll fu?r Patienten unter Peritonealdialyse (HZ = Handzeichen der Pflegekraft);164
20.7;Anhang 7: Auszug aus der Patientenschulung (Muster) – Thema: Wasserbilanz;165
21;Ergänzende und weiterfu?hrende Literatur;167
22;Autoren-, Abkürzungs- und Sachwortverzeichnis;169
|17|2 Anatomie und Histologie des Peritoneums
2.1 Einführung
Das Peritoneum bzw. Bauchfell ist eine dünne, samtig glänzende Haut, die alle Verdauungsorgane (viszerale Schicht) und die Innenwand der Bauchhöhle (parietale Schicht) auskleidet und dadurch eine reibungsarme Verschiebung der Bauchorgane ermöglicht. Es ist von feinen Blutgefäßen durchzogen. Das Bauchfell bildet einen abgeschlossenen Raum, in dem sich nur wenig seröse Flüssigkeit befindet. Leber, Gallenblase, Magen, Dünndarm, Colon transversum, Sigma und Milz liegen innerhalb der Peritonealhöhle und werden nahezu vollständig vom Bauchfell bedeckt. Mit der Bauchwand verwachsen, jedoch außerhalb der Peritonealhöhle gelegen, sind Zwölffingerdarm, Bauchspeicheldrüse und der auf- und absteigende Teil des Dickdarms (Colon ascendens und Colon descendens). Auch die Nieren und die Harnleiter liegen retroperitoneal. Der intraperitoneale Raum dehnt sich nach Instillation von Flüssigkeit aus, sodass die meisten Menschen problemlos 2–3 l Dialyselösung intraperitoneal tolerieren. Unter bestimmten krankhaften Umständen – z.?B. bei Leber- oder Herzerkrankungen – kann sich dieser Raum mit Flüssigkeit bzw. Aszites füllen. 2.2 Aufbau des Peritoneums
Das Peritoneum besteht im Wesentlichen aus drei Anteilen: dem viszeralen Anteil, der die inneren Organe überzieht (ca. 60?%) Mesenterium und Omentum (ca. 30?%) und dem parietalen Anteil (Zwerchfell und innere Bauchwand) mit 10?%. Die Gesamtfläche des Peritoneums beträgt beim Erwachsenen etwa 1,7–2,0 m2, die durchschnittliche Dicke 13 ± 6,6 µm. |18|Zum viszeralen Anteil des Bauchfells gehören das Omentum majus und das Omentum minus, zwei Peritonealfalten, die besser unter dem Begriff „großes“ bzw. „kleines Netz“ bekannt sind. Dieses Netz hat wichtige Aufgaben bei der Fremdkörper- und Infektabwehr und gehört zum retikuloendothelialen System des Körpers. Die verschiedenen Anteile des Bauchfells unterscheiden sich im histologischen Aufbau und entsprechend auch in ihrer Funktion. Alle Anteile sind jedoch eher gefäßarm. Der größte Teil der Blutversorgung erfolgt über die A. mesenterica superior, der venöse Abstrom erfolgt zur Pfortader und zur V. cava inferior und superior (Abb. 2-1). Feingeweblich besteht das Bauchfell aus verschiedenen Schichten: Mesothel Interstitium Gefäße. 2.2.1 Mesothel Die gesamte Oberfläche des parietalen und viszeralen Peritoneums wird von einer einlagigen Zellschicht aus Mesothelzellen gebildet. Interessant am Mesothel sind die zahlreichen Mikrovilli. Es handelt sich um Zytoplasmaausstülpungen auf der Lumenseite, die also in direktem Kontakt mit der Dialyselösung stehen. Das Zyto|19|plasma ist ein Grundplasma, umschlossen von einer Zellmembran. Auf 1 mm2 mesothelialer Oberfläche wurden 200 Mio. solcher Mikrovilli berechnet, dies entspricht einer Oberflächenvergrößerung auf das 20-fache. Im viszeralen Anteil sind die Mikrovilli dichter als im parietalen Anteil. 2.2.2 Interstitium und Gefäße Unter dem Mesothel liegt eine dickere Schicht Bindegewebe, das Interstitium. Es besteht aus einer Grundsubstanz, Fasern und Zellen (Fibroblasten, Makrophagen) und spielt eine wichtige Rolle bei der Heilung nach einer Verletzung, wie z.?B. nach einer Peritonitis. Hier verlaufen die Kapillaren, d.?h. feine Blutgefäße, die das Peritoneum mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgen. Über das weitverzweigte Netz dieser Kapillaren im Bauchfell werden gelöste Stoffe, Zellen und Wasser transportiert und durch die Kapillarwände, das Bindegewebe und das Mesothel an die Dialyselösung abgegeben. Als entscheidende Barriere für den Stofftransport dienen die Kapillarwände. 2.2.3 Das Drei-Poren-Modell Nach dem Drei-Poren-Modell von Rippe und Krediet finden sich in der Peritonealmembran drei verschiedene Arten von Poren: Große Poren (r = 20 nm) sind für großmolekulare Substanzen, also z.?B. auch für Proteine, durchlässig. Kleine Poren (r = 4–6 nm) bilden den Hauptanteil der Poren und sind für Wasser, niedermolekulare Substanzen und Mittelmoleküle durchlässig. Transzelluläre Poren oder ultrakleine Wasserporen (r = < 0,5 nm) sind ausschließlich für Wasser durchlässig und werden von spezifischen Membranproteinen (Aquaporinen) in den Endothelzellen der Kapillaren gebildet. Es muss betont werden, dass es sich bei diesem Modell (Abb. 2-2) um ein rechnerisches Modell handelt, dem keine morphologisch sicher nachweisbaren Strukturen entsprechen. |20| 2.3 Morphologische Veränderungen unter Peritonealdialyse
Durch den ständigen Kontakt mit Dialyselösung verändert sich die Struktur des empfindlichen Peritonealgewebes. Die Mesothelzellen schrumpfen oder lösen sich ab, die interzellulären Spalten weiten sich, die Zahl der Mikrovilli nimmt ab. Diese Veränderungen bleiben jedoch zunächst ohne wesentlichen messbaren Einfluss auf die peritoneale Clearance. Im Verlauf der Behandlung kommt es am Peritoneum jedoch zu erheblichen Veränderungen. So nimmt die submesotheliale Kompaktzone durch Einlagerung von Bindegewebsmaterial und Einwandern von Bindegewebszellen sowie durch Ablagerungen von Fibrin und anderen organischen Substanzen erheblich an Dicke zu. Darüber hinaus kommt es zu einer Zunahme der Vaskularisierung im Bereich der kleinen und kleinsten Gefäße – Veränderungen, die denen bei Diabetes mellitus am Augenhintergrund ganz ähnlich sind. |21|Unter einer Peritonitis kommt es zu weiteren Komplikationen: Die Dicke des Interstitiums verdoppelt sich annähernd: Flüssigkeit wird in das Bindegewebe des Peritoneums eingelagert, das aufquillt, wodurch sich die Diffusionsstrecke verlängert. Die Transporteigenschaften verändern sich, es kommt zu einer Steigerung der Diffusion von Glukose und anderen kleinmolekularen Substanzen. Erstes Anzeichen für diese Veränderung ist der Rückgang der Ultrafiltration. Leukozyten und Makrophagen treten vermehrt auf. Fibrinfäden heften sich an das Bauchfell und führen ungünstigenfalls dazu, dass Teile des Bauchfells nicht mehr als Austauschfläche für den Stofftransport zur Verfügung stehen. Nach Abheilung einer Peritonitis erholt sich das Peritoneum zwar zum Teil wieder, dennoch können Schäden zurückbleiben und die Transporteigenschaften des Peritoneums erheblich beeinträchtigen. Auch in der Folge abdomineller Operationen kann es zu einer Abnahme der peritonealen Austauschfläche kommen. Postoperative Verwachsungen führen nicht selten dazu, dass große Anteile des Peritoneums verkleben oder Taschen gebildet werden, sodass die Austauschfläche deutlich reduziert wird. Gelegentlich ist dann eine effektive Dialyse über das Peritoneum nicht mehr möglich. Kernaussage Die Transporteigenschaften des Peritoneums verändern sich im Laufe der PD-Behandlung durch den Kontakt mit der Dialyselösung, ...
