E-Book, Deutsch, 424 Seiten, ePub
E-Book, Deutsch, 424 Seiten, ePub
ISBN: 978-3-13-240277-5
Verlag: Thieme
Format: EPUB
Kopierschutz: Wasserzeichen (»Systemvoraussetzungen)
Neu in der 9. Auflage:
Jetzt mit farbigen Abbildungen und komplett aktualisiert.
Zielgruppe
Ärzte
Autoren/Hrsg.
Fachgebiete
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1 Einleitung
Walter Baumgartner, Thomas Wittek Das Fachgebiet der Klinischen Propädeutik liefert die Vorkenntnisse für das Diagnostizieren von Krankheiten, deren Behandlung (Therapie) und Vorbeugung (Prophylaxe). In der Klinik werden die Krankheiten besprochen und dabei u. a. auf Ätiologie (Krankheitsursache), Pathogenese (Krankheitsentstehung) bzw. Pathophysiologie, spezielle Symptomatik, Diagnose und Differenzialdiagnose, Prophylaxe und Therapie eingegangen. Daraus ergibt sich dann die für den Tierbesitzer wichtige Prognose (Vorhersage), d. h. die Aussage des Tierarztes über den weiteren Verlauf der Krankheit (Dauer, Ausgang, Behandlungskosten). Ausschlaggebend für den guten Diagnostiker sind neben der sorgfältigen und vollständigen Untersuchung und dem richtigen Erkennen der Symptome auch der Sinn für das Wesentliche und das Vermögen, diesen bei den diagnostischen Erwägungen einzusetzen. Es ist nicht ausschließlich das medizinische Fachwissen, das den guten Diagnostiker und Tierarzt ausmacht, sondern eine gewisse Beweglichkeit des Geistes, die Erfassung der Dynamik pathologischer Vorgänge und ein – manchmal geradezu kriminalistischer – Spürsinn für oft rein technische Störungen der Umwelt, die aufgrund von Erfahrung, aber auch einer gewissen Begabung, erworben werden müssen. 1.1 Symptome und Diagnose
Krankheiten bei Tier und Mensch werden „aufgrund von besonderen Veränderungen des Lebenszustandes erkannt“. Diese Abweichungen vom physiologischen Zustand sind die Krankheitserscheinungen oder Symptome. Man unterscheidet: subjektive Symptome („symptoms“ im Englischen), die der Patient fühlt und dem Arzt mitteilt objektive Symptome („signs“ im Englischen), die der Arzt durch die klinische Untersuchung ohne Beeinflussung durch den Patienten feststellt Da den Tieren die Mitteilungsfähigkeit für subjektive Empfindungen in der Regel fehlt, hat es der Tierarzt vorwiegend mit objektiv zu erhebenden Symptomen zu tun. Voraussetzung für die Erkennung derartiger Abweichungen von der Norm sind Kenntnisse des physiologischen Zustandes bzw. des physiologischen Verhaltens der betreffenden Tierart, die aber auch von der Umwelt, einschließlich des Trainings und der Abrichtung, beeinflusst werden. Wird unter Berücksichtigung dieser Verhältnisse aus den Abweichungen von der Norm eine Krankheit festgestellt, so bezeichnet man das als „Stellen einer Diagnose“ oder „diagnostizieren“. Die zu einer Diagnose führenden Denkvorgänge lassen sich den fünf Stufen einer wissenschaftlichen Analyse zuordnen: Auftreten eines Problems (Anlass der Untersuchung) Lokalisieren und Präzisieren dieses Problems (Untersuchung) Ansatz einer möglichen Lösung (Diagnose) logische Entwicklung der Konsequenzen des Ansatzes (Therapie) weitere Beobachtung bzw. das experimentelle Vorgehen (Prüfen der Diagnose/des Therapieerfolgs) 1.1.1 Punkt 1 und 2: Untersuchung
Das Ingangsetzen des Denkprozesses beim Diagnostizieren erfolgt durch den Nachweis einer Abweichung von der Norm (= Problem), d. h. der Feststellung eines oder mehrerer Symptome. Jedes Symptom ist im Prinzip ein physiologischer Vorgang, der nur quantitativ, qualitativ oder zeitlich von der Norm abweicht. Voraussetzungen für die Feststellung der Symptome sind: Erwerb technischer Fähigkeiten: Eine klinische Medizin ohne Empirie (Erkennungsmethode, die von Erfahrung ausgeht) ist nicht möglich. Neben dem Üben der technischen Fertigkeiten bei diagnostischen Handlungen ist die Schulung der Beobachtungsgabe wichtige Aufgabe des klinischen Unterrichtes. Nur die Erfahrung oder die Unterweisung durch einen Erfahrenen wird die richtige Beurteilung der festgestellten Veränderungen ermöglichen, und auch das vorliegende Buch kann keinesfalls den praktischen klinischen Unterricht ersetzen. Ausschöpfen diagnostischer Möglichkeiten: Zu diesem Zweck sollte sich der Untersuchende eines Untersuchungsganges oder – insbesondere bei der Beurteilung von Tieren im Herdenmaßstab – einer Checkliste bedienen. Dadurch wird verhindert, dass eine Untersuchungsmethode oder ein Untersuchungspunkt übersehen wird. Die meisten Fehldiagnosen kommen nicht durch ein technisches Unvermögen, mangelnde Erfahrung oder falsche Denkvorgänge zustande, sondern dadurch, dass vergessen wird, eine Reihe von diagnostischen Möglichkeiten auszuschöpfen. Mithilfe der diagnostischen Methoden können die Probleme lokalisiert und präzisiert, d. h. einem Organ oder einem Organsystem zugeordnet werden. Hierbei sind Kenntnisse der Grundlagenfächer wie z. B. Anatomie, Physiologie, Physik und Biochemie genauso einzubeziehen wie die Pathologie bzw. Pathophysiologie und auch Umweltfaktoren. 1.1.2 Punkt 3 und 4: Diagnosestellung und Therapie
Nach der Lokalisation der Normabweichung erfolgt die Zuordnung der Krankheitserscheinungen zu einem bekannten Modell oder zumindest das Erkennen der Funktionsstörung. Um zum Ansatz einer möglichen Lösung (= Diagnose) zu kommen, muss der Untersucher die verschiedenen Symptome korrelieren und ihre gegenseitige Unabhängigkeit oder Abhängigkeit prüfen. Dies geschieht vielfach auf dem Wege des Ausschlusses (Diagnose per exclusionem). Beruht die Diagnose dagegen auf den tatsächlich vorliegenden Veränderungen, handelt es sich um eine affirmative Diagnose. Lässt ein Symptom Rückschlüsse auf nur eine bestimmte Krankheit zu, wird es pathognomonisches (krankheitsbezeichnendes) Symptom genannt. In den meisten Fällen ist es aber nicht möglich, sofort eine bestimmte Diagnose zu stellen, d. h. nicht nur das Organ oder den Sitz der Krankheit, sondern auch die Ursache und die Art der Erkrankung festzustellen. Man spricht daher von unterschiedlichen Arten der Diagnose: Ätiologische Diagnose: Nicht nur eine Organlokalisation, sondern auch Ursache und Art der Erkrankung (z. B. Entzündung, Degeneration) konnten einwandfrei festgestellt werden. Vorläufige Diagnose (Verdachtsdiagnose): Die Krankheit ist zum Zeitpunkt nicht mit Sicherheit zu erkennen. Funktionsdiagnose: Es wird eine Funktionsstörung eines oder mehrerer Organe festgestellt, ohne die genaue Art der betreffenden Organkrankheit nachzuweisen. Organdiagnose: Die Lokalisation der Krankheit erfolgt in einem bestimmten Organ. Symptomatische Diagnose: Ursache und betroffenes Organ konnten nicht festgestellt werden, es wird daher nur ein bestimmtes, prägnantes Symptom als Diagnose angeführt. Diagnosis ex juvantibus: Durch den Erfolg einer Therapie wird die vorläufige Diagnose bestätigt. Die verschiedenen, als Ursache der Symptome in Betracht kommenden Erkrankungen werden als Differenzialdiagnosen bezeichnet. Wir sehen immer wieder, dass klassische Krankheitsbilder heute nicht mehr „lehrbuchmäßig“ auftreten, sondern dass Symptomatologie und Verlauf verschwimmen und auch ihre Ätiologie komplexer wird. Praxis Wesentlich ist es, zumindest zu einer Funktionsdiagnose zu kommen, da dann in vielen Fällen schon therapeutisch eingegriffen werden kann. 1.1.3 Punkt 5: Prüfen der Diagnose
Schließlich hat der Untersucher die Richtigkeit seiner Diagnose zu kontrollieren und eventuell zu ergänzen oder zu ändern. Dies geschieht anhand des Krankheitsverlaufes – bei den Infektionskrankheiten unter Berücksichtigung der Epidemiologie (des Seuchenverlaufes in einem großen Gebiet) – bzw. aufgrund des Erfolges der Therapie oder der Bekämpfungsmaßnahmen. Der Untersucher muss also nicht nur eine Bestätigung der Lösung seines logischen Denkvorganges suchen, sondern er sollte auch die Lösung selbst dauernd infrage stellen. Hier spielt der Zeitfaktor im weiteren Sinne eine Rolle. Es kommt nicht nur auf das Zusammenspiel der Symptome zu einem bestimmten Untersuchungszeitpunkt an, sondern auch auf die Änderung des Musters der Symptome im Verlauf der Erkrankung, das in manchen Fällen erst zu einer Diagnose führt. Der gesamte diagnostische Vorgang ist zu wiederholen und die Hypothese (= Diagnose) ist zu korrigieren, wenn die Entwicklung der Symptome nicht mehr mit ihr im Einklang steht. Alles dies ist letzten Endes nichts anderes als das sogenannte medizinische Denken und verläuft bei einem erfahrenen Praktiker vielfach intuitiv und automatisch. 1.2 Allgemeines zum Untersuchungsgang
Für den Umgang mit den Patienten sind Kenntnisse des physiologischen Verhaltens, der Abwehr und der Fluchtreaktionen der betreffenden Tierarten notwendig. Die...
