Entwicklungen, Möglichkeiten und Aspekte der Qualität
E-Book, Deutsch, 208 Seiten, Format (B × H): 170 mm x 240 mm
ISBN: 978-3-456-95619-0
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)
Zielgruppe
Palliativpflegende, Qualitätssichernde
Autoren/Hrsg.
Fachgebiete
Weitere Infos & Material
1;Palliative Versorgung in der Langzeitpflege;1
1.1;Inhaltsverzeichnis;7
1.2;Widmung;15
1.3;Danksagung;16
1.4;Geleitwort;17
2;Vorwort;19
3;Einfu?hrung;23
4;1. Palliative Kompetenz in der Sorge um ältere Menschen;25
4.1;1.1 Paradigmenwechsel durch Hospizkultur und Palliative Care im Alter;25
4.2;1.2 Prägende Impulse;26
4.2.1;1.2.1 Modellprojekte;26
4.2.2;1.2.2 Krisen;28
4.2.3;1.2.3 Ethik;29
5;2. Palliative Care im Spannungsfeld von Demenz und Heimpflege;35
5.1;2.1 Zur Bedeutung der Thematik;35
5.1.1;2.1.1 Demenzerkrankungen nehmen zu;35
5.1.2;2.1.2 Sterben findet in den Heimen statt;35
5.1.3;2.1.3 Lange Krankheitsphasen in den eigenen vier Wänden;35
5.1.4;2.1.4 Demenzbasierte Palliative Care: Spezifische Krankheitsverläufe;36
5.1.5;2.1.5 Gesellschaftliche Individualisierungstrends erschweren die Versorgungslage;37
5.2;2.2 Konsequenzen fu?r die Versorgungsleistungen;37
5.2.1;2.2.1 Palliative Care nimmt an Bedeutung zu;37
5.2.1.1;2.2.1.1 Multimorbidität;38
5.2.1.2;2.2.1.2 Erhalt individueller Lebensqualität bei Menschen mit Demenz;38
5.2.2;2.2.2 Wirklichkeit: Imageprobleme und Personalknappheit in den Pflegeheimen;38
5.2.3;2.2.3 Ku?rzere und komplexere Aufenthaltsdauer der Patienten in Heimen;38
5.2.4;2.2.4 Palliative Patientengruppen und Menschen mit Demenz;39
5.2.5;2.2.5 Palliative Arbeit in der stationären Langzeitpflege;39
5.3;2.3 Erwachsenenschutzrecht in der Demenzpflege;40
5.4;2.4 Implikationen fu?r die Planung von Betreuungsinstitutionen;40
6;3. Bewahrung von hospizlich-palliativer Qualität im Pflegeheim;43
6.1;3.1 Einfu?hrung;43
6.2;3.2 Palliative Geriatrie: Hospizkultur und Palliative Care in der Altenpflege;44
6.3;3.3 Vorstellungen von Pflegeheimbewohnenden bezu?glich eines palliativgeriatrischen Ansatzes;45
6.4;3.4 Was qualifiziert ein Heim mit palliativgeriatrischer Kompetenz?;46
6.5;3.5 „Alle wollen doch das Beste“;47
6.6;3.6 Die (Organisations-)Entwicklung der Palliativen Geriatrie gestalten;49
6.7;3.7 Merkmale nachhaltiger palliativgeriatrischer Kompetenz im Pflegeheim;51
6.7.1;3.7.1 Träger- und Pflegeheimperspektive;51
6.7.2;3.7.2 Bewohnenden- und Angehörigenperspektive;53
6.8;3.8 Zusammenfassung;54
7;4. Ist-Situation der Palliative Care in der stationären Langzeitpflege;59
7.1;4.1 Hintergrund;59
7.2;4.2 Die nationale und kantonale Palliative-Care-Strategie in St. Gallen;59
7.3;4.3 Zur Situation von Palliative Care in Alters- und Pflegeheimen der Schweiz;60
7.4;4.4 Rahmenmerkmale der befragten Einrichtungen;61
7.5;4.5 Expertise der Fachpersonen in Palliative Care;62
7.6;4.6 Die palliative Versorgungssituation in Institutionen der Langzeitpflege;62
7.7;4.7 Aspekte der Finanzierbarkeit und Kosten palliativer Versorgung;64
7.8;4.8 Schlussfolgerungen;64
8;5. Messinstrumente und Ansätze zur Qualitätsu?berpru?fung palliativer Betreuungen;67
8.1;5.1 Zur Relevanz der Thematik;67
8.2;5.2 Aspekte der Qualität in der Palliativversorgung im Pflegeheim;68
8.3;5.3 Prioritäten der verschiedenen Akteure;69
8.3.1;5.3.1 Die Sicht der Bewohnenden;70
8.3.2;5.3.2 Die Sicht der Angehörigen;70
8.3.3;5.3.3 Die Sicht des Pflegeteams;70
8.3.4;5.3.4 Die Sicht des Kostenträgers;70
8.3.5;5.3.5 Instrumente zur Qualitätseinschätzung;71
8.3.5.1;5.3.5.1 Instrumente zur Messung der Betreuungsqualität;71
8.3.5.2;5.3.5.2 Instrumente zur Messung der Sterbequalität;72
8.3.6;5.3.6 Gesamtbeurteilung der Messinstrumente;74
8.4;5.4 Assessmentinstrumente;74
8.4.1;5.4.1 „The Minimum Data Set ? PalliativeCare“ (MDS-PC);75
8.4.2;5.4.2 „Resident Assessment Instrument fu?r Palliative Care“ (RAI-PC);75
8.5;5.5 Programme zur Verbesserung der Qualität;75
8.5.1;5.5.1 „Gold Standards Framework in Care Homes“ (GSFCH);76
8.5.2;5.5.2 „Advanced Care Planning“ (ACP);77
8.5.3;5.5.3 „Liverpool Care Pathway“ (LCP)/„Best care for the dying“ (BCD);78
8.6;5.6 Fazit;79
9;6. Entwicklungsmöglichkeiten der Palliative Care in der Langzeitversorgung;85
9.1;6.1 Zur Entwicklung der Palliative Care in der Langzeitpflege;85
9.2;6.2 Integration der Palliative Care in die Langzeitpflege;89
9.3;6.3 Qualität und Palliative Care in der Langzeitpflege;91
10;7. Qualitätsoptimierung in der Praxis;95
10.1;7.1 Einleitung;95
10.2;7.2 Instrumente zur Definition des Sollzustands;95
10.2.1;7.2.1 Konzept;95
10.2.2;7.2.2 Prozesse;96
10.2.3;7.2.3 Standards;98
10.3;7.3 Ausgewählte Instrumente zur Überpru?fung der Qualität;98
10.3.1;7.3.1 Autoevaluation (Selbsteinschätzungen/-u?berpru?fungen);98
10.3.2;7.3.2 Patienten- und Angehörigenbefragung ? Follow-up-Gespräche;102
10.3.2.1;7.3.2.1 Ziele der Befragung;102
10.3.2.2;7.3.2.2 Wahl des Vorgehens;102
10.3.2.3;7.3.2.3 Gesprächsleiter;102
10.3.2.4;7.3.2.4 Auswertung der Originaldaten;103
10.3.3;7.3.3 Zusammenfassung der Antworten auf die offenen Fragen;103
11;8. Menschen mit Demenz am Lebensende: Beobachtungen und Erfahrungen;107
11.1;8.1 Einfu?hrung;107
11.2;8.2 Vorgehen und Methode;108
11.3;8.3 Ergebnisse;109
11.3.1;8.3.1 Anzeichen und Hinweise fu?r akute und chronische Verläufe;110
11.3.2;8.3.2 Zustandsverschlechterungen;111
11.3.3;8.3.3 Lebensendphase;111
11.4;8.4 Diskussion;112
11.5;8.5 Limitationen;115
11.6;8.6 Schlussfolgerungen;115
12;9. Schmerzassessment bei Menschen mit Demenz am Lebensende;119
12.1;9.1 Vorbemerkung;119
12.2;9.2 Historie;119
12.3;9.3 Prävalenz von Schmerz im Alter;120
12.3.1;9.3.1 Schmerz – ein mehrdimensionales Erleben;121
12.3.2;9.3.2 Akuter und chronischer Schmerz;121
12.4;9.4 Bedu?rfnisse von Menschen mit Demenz am Lebensende;121
12.5;9.5 Schmerzassessment bei Menschen mit Demenz;122
12.6;9.6 Assessmentinstrumente zur Erfassung von Schmerz;123
12.6.1;9.6.1 Selbsteinschätzungsinstrumente;123
12.6.2;9.6.2 Fremdeinschätzungsinstrumente;124
12.7;9.7 Fazit;128
13;10. Dialog zu guter Qualität: Perspektiven der Organisationsberatung;131
13.1;10.1 Vorbemerkung;131
13.2;10.2 Grundprinzipien von Qualitätsmanagementsystemen;131
13.3;10.3 Besonderheiten der personenbezogenen Dienstleistung: „Soft Facts“;132
13.4;10.4 Beziehungs- und Emotionsarbeit;133
13.5;10.5 Vertrauen als Fundament;134
13.6;10.6 Qualitätskontrolle: Die Perspektive des Managements;135
13.7;10.7 Gute Qualität durch gute Zusammenarbeit im Team;135
13.8;10.8 Ergebnisorientierte (Selbst-)Reflexion zur Qualitätssicherung;135
13.9;10.9 Selbstreflexion und organisationales Lernen: Teil des Qualitätsmanagements;136
13.10;10.10 Organisationsberatung als Teil eines Qualitätsmanagementsystems;137
13.11;10.11 Erfolgsfaktoren fu?r Lernen und Entwicklung;137
14;11. Interprofessionalität in der Langzeitpflege;143
14.1;11.1 Palliative Care in der Langzeitpflege;143
14.2;11.2 Interprofessionalität in der Langzeitpflege;143
14.3;11.3 Das geriatrische Assessment: eine interprofessionelle Arbeitsmethode;144
14.4;11.4 Der Entscheidungsfindungsprozess – Fortsetzung der Geschichte von Frau B.;145
14.5;11.5 Das Konzept der Interprofessionalität: Der persönliche Wille;147
14.6;11.6 Das Konzept der Interprofessionalität: Das interprofessionelle Gespräch;147
14.7;11.7 Schwierigkeiten der interprofessionellen Zusammenarbeit;148
14.8;11.8 Das Projekt „Interprofessionelle Zusammenarbeit“ in der Langzeitpflege;148
15;12. Die Sicht des Palliativzentrums auf die Langzeitpflege;151
15.1;12.1 Zur Entwicklung der Palliative Care in der Schweiz;151
15.2;12.2 Schnittstelle Spital und Pflegeheim;152
15.3;12.3 Qualität und Palliative Care;154
16;13. Notwendigkeit und Bedeutung der Zertifizierung durch qualitépalliative;157
16.1;13.1 Einleitung;157
16.2;13.2 Entstehung und Entwicklung der Qualitätssicherung mit Labelvergabe;157
16.3;13.3 Aufgaben von qualitépalliative;159
16.4;13.4 Instrumente zur Qualitätsu?berpru?fung;159
16.4.1;13.4.1 Was wird im Audit gepru?ft und beurteilt?;160
16.4.2;13.4.2 Zwischenschritte;160
16.4.2.1;13.4.2.1 Zwischenevaluationen;161
16.4.2.2;13.4.2.2 Zwischenaudit;161
16.5;13.5 Planungs- und Durchfu?hrungsprozess der Audits;161
16.6;13.6 Mehrwert dank Zertifizierung;162
16.6.1;13.6.1 Qualitätssicherung und Qualitätssteigerung;162
16.6.2;13.6.2 Betroffene möchten mehr Entscheidungsfreiheit;162
16.6.3;13.6.3 Marktorientierung;163
16.6.4;13.6.4 Personalrekrutierung;163
16.6.5;13.6.5 Wirkung gegenu?ber der Öffentlichkeit;163
16.7;13.7 Kritische Reflexion als Herausforderungen fu?r Palliative Care;163
16.7.1;13.7.1 Die Bedeutung von Palliative Care in der Schweiz;163
16.7.2;13.7.2 Weiterentwicklung der Leitlinien;164
16.7.3;13.7.3 Beru?cksichtigung internationaler Empfehlungen;164
16.7.4;13.7.4 Investition in Bildung muss selbstverständlich sein;165
16.7.5;13.7.5 Palliative-Care-Angebote auf die allgemeine Versorgung ausweiten;165
16.7.6;13.7.6 Politische Dimension;165
16.7.7;13.7.7 Öffentlichkeitsarbeit;165
16.7.8;13.7.8 Finanzierung;165
16.7.9;13.7.9 Forschung;166
16.8;13.8 Schlussbemerkung;166
17;14. Versorgungssicherheit auf dem Pru?fstand;169
17.1;14.1 Pflegenotstand: Die Trends;169
17.2;14.2 Demographie und Langzeitpflege;169
17.3;14.3 Pflegefachpersonenmangel weltweit;169
17.4;14.4 Verhaltenskodex zur Anwerbung von Gesundheitsfachpersonen;169
17.5;14.5 Schwierigkeiten mit ausländischen Fachpersonen;170
17.6;14.6 DRG und Langzeitpflege;170
17.7;14.7 Mehrbedarf durch Spezialisierungen und Weiterbildung;170
17.8;14.8 Pflegenotstandszenarien;171
17.9;14.9 Berufsbild und Imageprobleme;171
17.10;14.10 Pflegeheime als Renditeobjekt;172
17.11;14.11 Etablierte und innovative Personalerhaltungs und -entwicklungsmaßnahmen;173
17.11.1;14.11.1 Personalentwicklungsfunktionen;173
17.11.1.1;14.11.1.1 Bildungsfunktion;173
17.11.1.2;14.11.1.2 Förderungsfunktion;173
17.11.1.3;14.11.1.3 Funktion der Organisationsentwicklung;174
17.11.2;14.11.2 Employer Branding;175
17.11.3;14.11.3 Internationale Rekrutierung von Pflegefachpersonen;175
18;15. Advanced Practice Nursing und Standards/Leitlinien fu?r die Qualitätssicherung;179
18.1;15.1 Einleitung;179
18.2;15.2 Spezialisierte Rollen von Pflegefachpersonen in Palliative Care;179
18.3;15.3 Die Bedeutung von Evidenz in der Pflege;182
18.4;15.4 Standards und Leitlinien in Palliative Care;183
18.5;15.5 Suche und Bewertung von externer Evidenz;185
18.6;15.6 Der Beitrag von APNs in der Qualitätssicherung in Palliative Care;186
18.7;15.7 Der Beitrag von Standards und Leitlinien zur Qualitätssicherung;188
18.8;15.8 Zusammenfassung;189
19;16. Alternative und komplementäre Methoden als Qualitätsaspekte;191
19.1;16.1 Einleitung;191
19.2;16.2 Definition der Komplementär-, Alternativ- und Integrativmedizin;191
19.3;16.3 Komplementäre Ansätze in der Pflege;192
19.4;16.4 Alternative und komplementäre Methoden in der Langzeitpflege;193
19.5;16.5 Wie alternative und komplementäre Methoden die Qualität verbessern;196
19.5.1;16.5.1 Wirkungen auf die Organisation;196
19.5.2;16.5.2 Körper und Psyche;198
19.5.3;16.5.3 Verbale und nonverbale Kommunikation;198
19.5.4;16.5.4 Integration und Entlastung von An- und Zugehörigen;198
19.5.5;16.5.5 Teamarbeit, professionelles Selbstverständnis und Burnoutprophylaxe;199
19.5.6;16.5.6 Selbstsorge und Zugang zu spirituellen Dimensionen;199
19.6;16.6 Diskussion und Fazit;199
20;17. Bewegungskompetenz in Palliative Care: Der Beitrag von Kinaesthetics;203
20.1;17.1 Einleitung;203
20.2;17.2 Angehörige im Kontext von Palliative Care;205
20.3;17.3 Bewegung und Bewegungskompetenz in der Lebensendphase;207
20.4;17.4 Kinaesthetics in Palliative Care;207
20.5;17.5 Die sechs Kinaesthetics-Konzepte;208
20.5.1;17.5.1 Kinaesthetics im pflegerischen Kontext;209
20.5.2;17.5.2 Kinaesthetics in der palliativen Pflegeu?berleitung;210
20.6;17.6 Fazit;210
21;18. Spiritual Care in der End of Life Care;213
21.1;18.1 Einleitung;213
21.2;18.2 Spiritualität;213
21.2.1;18.2.1 Spiritualität im heutigen Kontext;213
21.2.2;18.2.2 Entwicklung des Spiritualitätsbegriffs;213
21.2.3;18.2.3 Begriffskonnotationen und Kulturen;214
21.2.4;18.2.4 Spiritualität in der Pflege;215
21.3;18.2 Sterben heute;215
21.4;18.3 Demut und Achtsamkeit;216
21.4.1;18.3.1 Achtsamkeit in der Pflege;216
21.4.2;18.3.2 Palliative Care im Kontext von Achtsamkeit;217
21.5;18.4 Trends in der Schweiz;217
21.6;18.5 End of Life Care im angelsächsischen Raum;217
21.7;18.6 Spiritual Care;218
21.7.1;18.6.1 Die Bangkok-Charta zu Spiritualität und Gesundheit;218
21.7.2;18.6.2 „Believing without belonging“;218
21.7.3;18.6.3 Keine Krankenhausseelsorge;218
21.7.4;18.6.4 Spirituelle Anamnese;219
22;19. Kernpunkte von „Advance Care Planning“ im Pflegeheim;223
22.1;19.1 Einleitung;223
22.1.1;19.1.1 ACP-Programme und Instrumente;224
22.1.2;19.1.2 Forschungsstand;225
22.2;19.2 Ziel und Fragestellung des Beitrags;226
22.3;19.3 Methode;226
22.4;19.4 Ergebnisse;227
22.5;19.5 Palliative Care;227
22.5.1;19.5.2 Interdisziplinäre Zusammenarbeit;228
22.5.2;19.5.3 Kommunikation;229
22.5.3;19.5.4 Fachwissen;229
22.5.4;19.5.5 Dokumentation der Wu?nsche am Lebensende;229
22.6;19.6 Unterstu?tzendes Management;229
22.7;19.7 Zusammenfassung;230
22.8;19.8 Diskussion;230
22.9;19.9 Limitationen;232
22.10;19.10 Ausblick;232
23;20. Freiwilligenengagement bei zu Hause gepflegten Demenzerkrankten;235
23.1;20.1 Einleitung;235
23.2;20.2 Studiensetting und -design;239
23.2.1;20.2.1 Untersuchungsfeld und Stichprobe;239
23.2.2;20.2.2 Methodik;239
23.2.3;20.2.3 Ergebnisse;240
23.2.3.1;20.2.3.1 Teil 1: Vom Einstieg bis zur Zugehörigkeit;240
23.2.3.2;20.2.3.2 Teil 2: Wie Freiwillige die Begleitung erleben;243
23.2.4;20.2.4 Phasen des Erlebens im Freiwilligenengagement;246
23.2.4.1;20.2.4.1 Phase 1: Einstiegsphase bei demenziell erkrankten Menschen;246
23.2.4.2;20.2.4.2 Phase 2: Kennenlernphase bei demenziell erkrankten Menschen;247
23.2.4.3;20.2.4.3 Phase 3: Wertschätzungsphase bei demenziell erkrankten Menschen;249
23.2.5;20.2.5 Zusammenfassung;249
23.3;20.3 Diskussion;250
24;Herausgeber;257
25;Autorinnen und Autoren;259
26;Sachwortverzeichnis;263
2. Palliative Care im Spannungsfeld von Demenz und Heimpflege (S. 33-34)
Volker Schulte
2.1 Zur Bedeutung der Thematik
2.1.1 Demenzerkrankungen nehmen zu
Demenzerkrankungen nehmen überproportional zu (Alzheimervereinigung, 2014). Die damit assoziierten Probleme werden sich intensivieren, da in den kommenden Jahren die geburtenstarke Babyboomer-Generation ins Betagtenalter eintritt.
Demenzerkrankungen sind eng konnotiert mit palliativen Behandlungssettings. Bis heute werden sie aber als terminale, lebensbeendende Krankheit noch zu wenig wahrgenommen. Gemäß dem Handlungsfeld „Versorgung“ der „Nationalen Strategie Palliative Care“ wird angestrebt, Rahmenbedingungen zu schaffen, die auch für diese Zielgruppe adäquate Leistungsangebote der Palliative Care zur Verfügung stellen (Eychmüller, 2012). Für die zukünftige Versorgungsplanung ist es unabdingbar, Daten zur personellen, räumlichen und materiellen Ausstattung für die verschiedenen Angebote der Palliative Care zu erfassen.
2.1.2 Sterben findet in den Heimen statt
Mit der zunehmenden Alterung der Gesellschaft hat sich in den vergangenen Jahrzehnten auch die Zahl der Todesfälle verändert. Das Bundesamt für Statistik geht davon aus, dass die Zahl der Todesfälle pro Jahr von gegenwärtig 60 000 bis zum Jahre 2050 auf 90 000 ansteigen wird. Darüber hinaus verschiebt sich der Todesort zunehmend von zu Hause ins Heim. Starben noch 1969 38 % der Menschen in ihren eigenen vier Wänden, so waren es 2001 nur noch 23 %, obschon die überwiegende Mehrheit der alten Menschen gerne zu Hause sterben möchte. Im Jahre 2007 starben nur noch 15 % der über 75-Jährigen und lediglich 5 % der über 90-Jährigen zu Hause. Lebten 1969 gerade einmal 6 % der Betagten in einem Alters- oder Pflegeheim, so waren es zu Beginn der 2000er-Jahre bereits 34 %. Zudem sterben weniger Menschen in Spitälern. Waren es 1969 über 50 %, so sank diese Zahl bis in die 1980er-Jahre auf nur noch 37 % - mit einem klaren anhaltenden Trend zu tieferen Fallzahlen (Mortalitätsmonitoring, 2015).
Betrachtet man die Todesfälle älterer Menschen gesondert, zeigt sich die Entwicklung noch ausgeprägter. Gemäß den aktuellen Daten des Mortalitätsmonitorings des Bundesamtes für Statistik starben im Jahre 2007 lediglich 15 % der über 75-Jährigen und lediglich 5 % der über 90-Jährigen zu Hause. Da Menschen immer älter werden, setzen die alterstypischen Krankheiten auch entsprechend später ein. Multimorbiditäten machen Menschen im hohen Alter pflegebedürftig.
2.1.3 Lange Krankheitsphasen
in den eigenen vier Wänden Die Fachwelt rechnet zurzeit in der Schweiz mit einem Potenzial von rund 116 000 Personen, die an Demenz erkrankt sind. Dies ist eine Schätzung, weil nur bei einem Drittel tatsächlich eine Demenzdiagnose feststeht und die restlichen zwei Drittel auf Verdachtsmomenten und Erfahrungswissen beruhen.
Dreißig Prozent dieser geschätzten 116 000 Kranken brauchen nur eine punktuelle Unterstützung, 40 % eine tägliche und 30 % eine 24-Stunden-Betreuung. Es ist bemerkenswert, dass immer noch 60 % der kranken Personen zu Hause leben und damit von den Angehörigen betreut werden. Da die durchschnittliche Lebensdauer mit einer diagnostizierten Demenz 8–10 Jahre dauert und sich der Gesundheitszustand dieser Menschen progressiv verschlechtert, ohne dass der Verlauf der Krankheit gestoppt oder gar geheilt werden kann, ist ein solcher Krankheitsfall mit enormen finanziellen, sozialen und psychologischen Belastungen für die Angehörigen verbunden. Prognosen gehen davon aus, dass sich die Anzahl der Menschen mit Demenz von 116 000 im Jahre 2014 auf 200 000 im Jahre 2030 und 300 000 im Jahre 2050 erhöhen wird (Alzheimervereinigung, 2014).
Um den Folgen der Demenzerkrankungen auch zukünftig wirksam entgegentreten zu können, ist eine kontinuierliche und vielfältige Forschung nötig. Diese wird sich nicht nur auf die medizinische Forschung, sondern vor allem auf innovative Modelle smarter angepasster Versorgungsformen konzentrieren.
2.1.4 Demenzbasierte Palliative Care: Spezifische Krankheitsverläufe
In einem 2003 publizierten „White Paper“ mit dem Titel „Living Well at the End of Life, Adapting Health Care to Serious Chronic Illness in Old Age“ haben die Altersforscher Joanne Lynn und David M. Adamson die Stadien des geistigen und körperlichen Abbaus von alten Menschen mit onkologischen und kardiovaskulären Erkrankungen und solchen mit fortschreitender Demenz verglichen. Bei onkologischen Erkrankungen beschreiben die Autoren einen plötzlichen Abbau der körperlichen und geistigen Konstitution bis zum Todeseintritt.
