Gastó / Penadés El tratamiento de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia

1. Auflage 2014
ISBN: 978-84-254-3040-4
Verlag: Herder Editorial
Format: EPUB
Kopierschutz: 0 - No protection

E-Book, Spanisch, 374 Seiten

Reihe: 3P

La rehabilitación neurocognitiva se ha convertido recientemente en una técnica presente en la mayoría de guías clínicas para el tratamiento de los trastornos mentales graves como la esquizofrenia. Según los autores, este hecho es debido a una conjunción de factores como las nuevas necesidades de los usuarios de la salud mental, el desarrollo de la neuropsicología y las posibilidades del modelo empirista de rehabilitación psicosocial. A partir de un análisis histórico y conceptual se presenta un modelo denominado neuro-cognitivo-conductual que destaca la necesidad de tratar las disfunciones neurocognitivas en un contexto terapéutico englobado en un proceso de rehabilitación psicosocial integral. En la presente obra, se da una visión panorámica de las técnicas y procedimientos tanto para la evaluación como para la intervención partiendo de los modelos teóricos con evidencia empírica demostrada. Por último, se presenta un método para personalizar la intervención utilizando las técnicas neuropsicológicas que han resultado más eficaces en estudios controlados.

Autoren/Hrsg.

Gastó, Cristobal

Penadés, Rafael

Leseproben

Prólogo a la edición española

Déficits neurocognitivos y psicosis

Jorge L. Tizón

Desde que comenzamos esta colección sobre Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis (3P), hemos intentado que su perspectiva fuera tanto interdisciplinaria, con volúmenes dirigidos a las diversas profesiones de los servicios asistenciales, como interparadigmática, con volúmenes o libros basados en los diversos paradigmas o matrices científicas mediante los cuales se orientan hoy el estudio y los intentos de ayuda a los pacientes con psicosis. Pensábamos que ello era imprescindible para realizar un enfoque integral y biopsicosocial de las psicosis. Por tanto, en esta colección no podían faltar libros o volúmenes basados en una perspectiva biopsicológica, es decir, en la confluencia entre ambas ciencias (biología y psicología) dentro de una perspectiva más amplia, más integral, más biopsicosocial.

Hoy en día parece admitido por todos que los pacientes con psicosis, a nivel individual, padecen al menos tres tipos de déficits: emocionales, cognitivos y neurológicos. Eso no significa que se puedan separar unos y otros déficits o dificultades, lo que implicaría trasnochados planteamientos de dualismo o de paralelismo ontológico. Sin embargo, el campo es lo suficientemente amplio y complejo como para que sea imposible integrar siempre las aportaciones de las tres grandes ciencias de base de la medicina (biología, psicología y socio-antropología) en cada enfoque o tema de la psicosis y de esta colección. Por eso, habiéndonos movido habitualmente en el campo de lo psicológico y psicosocial, nos interesaba demostrar que esa tendencia no era otra forma de reduccionismo, en este caso psicologista, que ya venimos criticando desde 1978. Es decir, que nuestra especialización en la colección, ese forzado «paralelismo heurístico», deseábamos ya de entrada que no se confundiera con una perspectiva dualista o psicologista del tema. De ahí que estemos interesados en publicar obras que permitan estudiar y tratar los complejos entramados biopsicológicos y psicobiológicos de las psicosis, de los que hoy ya poseemos pruebas fehacientes.

En efecto, hoy nadie puede negar, como decíamos, la importancia de los déficits y problemas cognitivos en las psicosis, al menos a nivel de las funciones de memoria, atención y ejecución. Es difícil soslayar hoy la premisa, inicialmente psicologista, de que esos déficits poseen una base psicológica, es decir se basan en procesamientos psicológicos inadecuados. Sin embargo, tal vez de una forma menos reduccionista, habría que tener en cuenta que también existen bases biológicas para tales dificultades de procesamiento. Hoy incluso puede hablarse de «defectos neurológicos microestructurales en las psicosis», mucho más observados, descritos y sistematizados que hace una o dos docenas de años (Schore, 1994; Eisenberg, 1995, 1999; Andreasen, 1997; Kendler, 2005; Kandel, 2007; Feder et al. 2009; etcétera). De ahí la importancia de integrar una perspectiva cognitiva y una perspectiva neurológica de las psicosis para una visión holística o integral del problema. De la perspectiva cognitiva llevamos ya traducidos numerosos trabajos, y les seguirán otros más. De la perspectiva estrictamente neurológica, tan sólo habían aparecido algunos trabajos incluidos en volúmenes previos, como el de Rishovd en el libro de Johannessen et al., Evolución de las psicosis. Por eso nos parece especialmente indicada la publicación de la presente obra, con una perspectiva neurocognitiva, dentro de la colección 3P, y más proviniendo de autores españoles de reconocido prestigio universitario, pero vinculados con la clínica y la investigación puntera en estos campos.

En el volumen de Johannessen et al. (2008), Rishovd (2006) nos recordaba que los procedimientos cognitivos para el tratamiento de las psicosis pueden agruparse en dos conjuntos: rehabilitación cognitiva de contenidos y rehabilitación cognitiva de procesos. Hasta ahora, hemos puesto al alcance del lector hispanoparlante varios trabajos sobre el tratamiento o la rehabilitación de los síntomas y contenidos psicóticos y, en especial, para el tratamiento de los síntomas «en positivo». Los libros de Read, Mosher y Bentall (2005), de Martindale et al. (2009) y de Thorsen et al.(2010) son una muestra de ello, a los que seguirán próximamente trabajos de Morrison y de otros destacados autores de esa orientación teórica y de la investigación a partir de sus modelos y técnicas. Por eso pensamos que es especialmente útil introducir desde ahora un volumen que nos acerque al estudio y a las posibilidades de una aproximación a los procesos cognitivos. De ahí el interés que para nosotros posee el texto de Penadés y Gastó, El tratamiento de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia, que aquí presentamos. Con ello, además, mantenemos la línea integradora, que no ecléctica, que defendemos para esta colección y, en general, para la aproximación actualizada a las psicosis, a pesar de que esas aproximaciones integradas y no sectarias sean, hoy por hoy, excepcionales en los medios científicos no sólo hispanoparlantes, sino incluso anglosajones.

El paciente que sufre una psicosis no pierde únicamente capacidades relacionales, sociales, emocionales y cognitivas, sino también sinapsis, espinas dendríticas, otras conexiones intercelulares, neuronas, etcétera, además de padecer alteraciones bioquímicas. Y todo ello con localizaciones cerebrales predominantes, hoy bien conocidas y estudiadas: hipocampo, cavum septum, amígdala, ganglios basales, giro temporal superior, cuerpo calloso, lóbulo temporal, tálamo, vías límbico-cerebelosas… (Andreasen, 1997; Schore, 1994). Todavía es pronto para decidir si todas esas alteraciones neuronales son anteriores al trastorno, a los largos años de desviaciones en el neurodesarrollo y en el desarrollo psicosocial que preceden al primer episodio diagnosticado, o más bien son un resultado de esas graves y complejas desviaciones del neurodesarrollo y del desarrollo de las relaciones sociales adultas. Como tampoco sabemos con seguridad si tales alteraciones microestructurales son específicas de las psicosis o más bien poseen una base común con las producidas por el sufrimiento mental y/o el aislamiento social extremo. Que hay alteraciones microestructurales neurológicas y en el neurodesarrollo parece hoy innegable. De ahí que, ya inicialmente, en nuestra perspectiva del tratamiento integral de las psicosis y de las psicosis incipientes, hubiéramos incluido de entrada la necesidad de la aproximación neurocognitiva a sus déficits, y no sólo la necesidad de la psicoterapia, como recoge la tabla 1 (derivada de nuestros trabajos de 2007 y 2008).

Como recuerda Til Wykes en su prólogo a este volumen, durante muchos años el pesimismo terapéutico ha presidido el enfoque de las ayudas a las personas diagnosticadas de esquizofrenia y, por lo tanto, su futuro. Pero estos pacientes necesitan también tener una vida personal, trabajo y unas relaciones sociales lo más satisfactorias posibles, como lo desean para ellos sus terapeutas y cuidadores. Hasta ahora, la posibilidad de permanecer integrado en un trabajo reglado, en algunos casos necesariamente en un «trabajo protegido», ha mostrado ser el recurso terapéutico fundamental para ayudar a las personas con psicosis y con esquizofrenia. No siempre se logra, y menos en los países del sur de Europa y en Estados Unidos, entre otras razones, por la inexistencia de dichos recursos. Otro motivo es, en segundo lugar, el hecho de que no somos capaces de impedir a tiempo su deterioro biopsicosocial (y, dentro de él, el deterioro neurológico y cognitivo), ni tampoco de rehabilitarlos una vez establecido aquél. En concreto, la rehabilitación neurológica y cognitiva resulta uno de los campos más dificultosos de cambiar y en los que menos énfasis se había hecho hasta ahora, tanto en la investigación como en la clínica.

Además, en la medida en que los procesos cognitivos y neurocognitivos no resultan modificados de forma claramente favorable por los fármacos y ni siquiera por los neurolépticos, siempre ha faltado financiación para este tipo de investigación no biológica sobre las psicosis. En términos generales, se han invertido muchos más medios en probar y difundir supuestos neurolépticos socializantes, o «enfocados a los síntomas en negativo», que a investigar las deficiencias neurocognitivas que se hallan en la base de tales síntomas «en negativo» y de los protocolos o guías clínicas para su tratamiento. Hasta el extremo de que hoy parece más fácil (en realidad, menos difícil) controlar o reducir los «síntomas en positivo» por vías farmacológicas o no-farmacológicas, que evitar los síntomas residuales o contribuir de forma eficiente a su rehabilitación. Un resultado aparatoso es que el pronóstico de los trastornos psicóticos y la historia natural de los mismos, como nos recuerda Til Wykes o nos explicaban Read y sus colaboradores (2005), no han cambiado de forma sustancial en las seis últimas décadas, a pesar de las mejorías asistenciales conseguidas gracias a la introducción de los neurolépticos.1

Tabla 1. Elementos básicos del TANC («Tratamiento adaptado a las necesidades del paciente y su familia en la comunidad») en el caso de los pacientes con psicosis (derivada de Tizón 2007, 2008)

1. Es imprescindible el tratamiento o ayuda psicológica al grupo familiar (y microsocial) o, al menos, la realización de entrevistas familiares periódicas «higienizadoras» y «de...