König Pflegedokumentation im Krankenhaus - gewusst wie

Schnell, sicher und effizient dokumentieren
2. aktualisierte Auflage 2018
ISBN: 978-3-8426-8941-1
Verlag: Schlütersche
Format: PDF
Kopierschutz: Wasserzeichen (»Systemvoraussetzungen)

E-Book, Deutsch, 132 Seiten, Format (B × H): 148 mm x 210 mm

Reihe: Pflege Praxis

Seit fast 30 Jahren wird in bundesdeutschen Krankenhäusern dokumentiert. Sämtliche Maßnahmen für den Patienten werden täglich anhand von fünf Leistungsbereichen erfasst. Nur so lassen sich die sog. Aufwandspunkte festlegen. Zugleich sind rechtliche Rahmenbedingungen zu beachten. Auch die Themen Haftung und Expertenstandards finden mehr als je zuvor Beachtung. Der zu Grunde liegende aktualisierte Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) stellt Pflegekräfte zusätzlich vor große Herausforderungen. Denn der PKMD ist keinesfalls selbsterklärend, sondern erfordert gute Kenntnisse und viel praktische Erfahrung. Wie wird also sicher, schnell und effizient dokumentiert? Die aktuelle Auflage dieses Buches führt durchs Dickicht der Pflegedokumentation im Krankenhaus: Jutta König klärt über die Grundlagen auf und gibt viele praktische Tipps für mehr Handlungssicherheit bei der täglichen Arbeit.

Autoren/Hrsg.

König, Jutta

Fachgebiete

• Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Pflege Krankenpflege
• Medizin | Veterinärmedizin Medizin | Public Health | Pharmazie | Zahnmedizin Pflege Pflegeforschung, Pflegemanagement

Inhaltsverzeichnis

1;Front Cover;1
2;Copyright;5
3;Table of Contents;6
4;Body;8
4.1;Vorwort;8
4.2;1Grundsätze der Dokumentation;10
4.2.1;1.1Die wichtigen W-Fragen;10
4.2.2;1.2Die Dokumentationspflichten der Pflegekräfte im ­Krankenhaus;12
4.2.3;1.3Die Dokumentationspflichten der Ärzte im Krankenhaus;15
4.2.4;1.4Die wahrheitsgemäße Dokumentation;18
4.2.4.1;1.4.1Verletzung von Dokumentationsgrundsätzen;21
4.2.5;1.5Das Einsichtsrecht;23
4.2.5.1;1.5.1Das Einsichtsrecht des Patienten;23
4.2.5.2;1.5.2Das Einsichtsrecht Dritter;24
4.2.5.3;1.5.3Kein Einsichtsrecht für Kassen;27
4.2.6;1.6Datenschutz, Aufbewahrung und Schweigepflicht;27
4.2.6.1;1.6.1Schweigepflicht und informelle Selbstbestimmung;29
4.2.6.2;1.6.2Aufbewahrungspflicht und -fristen;30
4.3;2Der Pflegebericht;32
4.3.1;2.1Die wahrheitsgemäße Berichtsführung;32
4.3.2;2.2Vertragliche Anforderungen an den Bericht;34
4.3.3;2.3Eintragungen – So wird’s gemacht;35
4.3.3.1;2.3.1Tatsachen beschreiben;35
4.3.3.2;2.3.2Ungewöhnliche Maßnahmen beschreiben;39
4.3.3.3;2.3.3Einfarbig schreiben ist die bessere Alternative;40
4.3.3.4;2.3.4Keine Floskeln oder Selbstverständlichkeiten ­dokumentieren;41
4.3.3.5;2.3.5Sinnvolles berichten;42
4.3.4;2.4Inhalte einer professionellen Berichterstattung;44
4.3.5;2.5Der Pflegebericht als Basis für die Abrechnung;45
4.3.6;2.6Der Pflegebericht als Dokumentation bei einem Sturz;47
4.3.6.1;2.6.1Beginnen Sie jeden Eintrag mit einem positiven Satz;47
4.3.6.2;2.6.2Beschreiben Sie das Sturzereignis detailliert;50
4.3.6.3;2.6.3Geben Sie den Ort an;51
4.3.6.4;2.6.4Stellen Sie den Verlauf im Bericht dar;52
4.3.6.5;2.6.5Wo waren Sie, Schwester …?;53
4.4;3Die Pflegeplanung;54
4.4.1;3.1Grundsätze;55
4.4.2;3.2Vereinfachen Sie die Planung;59
4.4.3;3.3Standardisieren Sie die Planung;62
4.4.4;3.4Berücksichtigen Sie die Expertenstandards;76
4.4.4.1;3.4.1Der aktualisierte Expertenstandard Dekubitus­prophylaxe in der Pflege;77
4.4.4.2;3.4.2Der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege;82
4.5;4Formulare, Formulare – vom Stammblatt bis zum Protokoll;88
4.5.1;4.1Das Stammblatt;88
4.5.2;4.2Die Anamnese;88
4.5.3;4.3Die Wunddokumentation;92
4.5.4;4.4Der Durchführungs-/Leistungsnachweis;93
4.5.5;4.5Die Lagerungs-/Bewegungsprotokolle;95
4.5.6;4.6Die Vitalwerte;96
4.5.7;4.7Die ärztlichen Anordnungen;97
4.6;5Der Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS), ­Aktualisierung gültig seit 1.1.2018;100
4.6.1;5.1So funktioniert die Abrechnung;101
4.6.2;5.2PKMS statt üblicher Modell-Planung;104
4.7;6Die Übergabe;117
4.7.1;6.1Das Phänomen »Stille Post«;126
4.8;Literatur;129
4.9;Register;131
5;Back Cover;134

Über Autor(innen)

Jutta König ist Altenpflegerin, Pflegedienst- und Heimleitung, Wirtschaftsdiplom-Betriebswirtin
Gesundheit (VWA), Sachverständige bei verschiedenen Sozialgerichten im Bundesgebiet sowie beim Landessozialgericht in Mainz, Unternehmensberaterin, Dozentin in den Bereichen SGB V, SGB XI, Haftungs- und Betreuungsrecht.