E-Book, Deutsch, 438 Seiten, Format (B × H): 183 mm x 240 mm, Gewicht: 1047 g
Lauterbach / Stock / Sauerland Gesundheitsökonomie
4., überarbeitete Auflage 2021
ISBN: 978-3-456-96079-1
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark
Lehrbuch für Mediziner und andere Gesundheitsberufe
E-Book, Deutsch, 438 Seiten, Format (B × H): 183 mm x 240 mm, Gewicht: 1047 g
ISBN: 978-3-456-96079-1
Verlag: Hogrefe AG
Format: PDF
Kopierschutz: 1 - PDF Watermark
Die Bedeutung der unmittelbaren Verknüpfung von medizinischen und wirtschaftswissenschaftlichen Kenntnissen wird auch angesichts der enormen Dynamik und Herausforderungen einer nahezu alles beherrschenden Pandemie im Gesundheitswesen deutlich. Es ist daher entscheidend, Kosten und Nutzen von Behandlungsmethoden beurteilen zu können sowie die Prozesse und Strukturen des deutschen Gesundheitswesens zu verstehen, die direkt oder indirekt Einfluss auf Effizienz und Qualität der Versorgung nehmen:Wie kann das Verhältnis von ärztlichem und pflegerischem Personal im Krankenhaus zur Anzahl der zu betreuenden Patienten verbessert werden? Wie lassen sich Entscheidungen durch eine evidenzbasierte und zugleich patientenzentrierte Medizin sinnvoll steuern.
Zielgruppe
Medizinstudierende, Ärzt_innen und Mitarbeitende des Gesundheitswesens
Autoren/Hrsg.
Fachgebiete
Weitere Infos & Material
1;Inhaltsverzeichnis und Vorwort;7
2;1 Einführung;21
3;2 Die Begriffe Gesundheit und Krankheit;24
3.1;2.1 Ausgewählte Definitionen und Theorien;25
3.2;2.2 Der Anwendungsfall: Wo liegt die Grenze zwischen Therapie und „Wellness“?;25
3.3;2.3 Ausblick;26
4;3 Determinanten von Gesundheit und Krankheit oder: Was hält uns gesund und was macht uns krank?;28
4.1;3.1 Die sozialen Determinanten;28
4.2;3.2 Der Life Course Approach;28
4.3;3.3 Vom Defizit oder von der Stärke her gedacht;30
4.4;3.4 Beitrag des Gesundheitssystems;31
4.5;3.5 Fazit;31
5;4 Sozialethische Aspekte: Gesundheit und Gerechtigkeit;34
5.1;4.1 Was ist Gerechtigkeit?;34
5.2;4.2 Bezugsgrößen und Sphären der Gerechtigkeit;35
5.3;4.3 Von deontologischen und teleologischen Theorien bis zum „egalitären Liberalismus“;36
5.4;4.4 Soziale Gerechtigkeit und Gesundheit als Ermöglichungsbedingung;37
5.5;4.5 Sozialversicherung und Gerechtigkeit;39
5.6;4.6 Fazit;40
6;5 Das deutsche Gesundheitswesen: Zahlen und rechtlicher Rahmen;45
6.1;5.1 Rechtlicher Rahmen des Gesundheitssystems;45
6.1.1;5.1.1 Historische Entwicklung;45
6.1.2;5.1.2 Akteure im deutschen Gesundheitswesen;48
6.1.3;5.1.3 Nebeneinander marktlicher, staatlicher und korporatistischer Strukturen;55
6.2;5.2 Finanzierung;55
6.2.1;5.2.1 Finanzarchitektur und Beitragssatzentwicklung der GKV;55
6.2.2;5.2.2 Gesundheitsausgaben;58
6.2.3;5.2.3 Einflussfaktoren der Finanzentwicklung;61
7;6 Das Krankenversicherungssystem in Deutschland;68
7.1;6.1 Gesetzliche Krankenversicherung (GKV);68
7.1.1;6.1.1 Grundsätze und Geschichte;68
7.1.2;6.1.2 Leistungen, Versichertenkreis und Finanzierung;71
7.2;6.2 Private Krankenversicherung (PKV);74
7.2.1;6.2.1 Zugang und Versichertenkreis;74
7.2.2;6.2.2 Leistungen, Prämien und Tarife der PKV;75
7.3;6.3 Zukunftsthemen und Weiterentwicklung der Krankenversicherung;77
7.3.1;6.3.1 Zentrale Herausforderungen: Demografie und medizinisch-technischer Fortschritt;77
7.3.2;6.3.2 Stärkung der GKV: Kostendämpfung und Einnahmeverbesserungen;77
7.3.3;6.3.3 Konvergenz zwischen PKV und GKV;78
7.3.4;6.3.4 Qualitätssicherung auf der Leistungserbringerseite;79
7.3.5;6.3.5 Gestaltungsfreiheit und neue Versorgungsformen;81
7.3.6;6.3.6 Jüngste Reformgesetze;88
8;7 Die ambulante Versorgung;93
8.1;7.1 Grundlagen: Leistungserbringung, rechtlicher Rahmen, Akteure der Selbstverwaltung;94
8.1.1;7.1.1 Das Beziehungsgeflecht in der ambulanten Leistungserbringung;95
8.1.2;7.1.2 Intensive Regulierung in Gesetzen, Richtlinien und Verträgen;97
8.1.3;7.1.3 Akteure der gemeinsamen Selbstverwaltung;98
8.2;7.2 Sicherstellungsauftrag und Steuerung der Zulassung;100
8.2.1;7.2.1 Grundlagen der Bedarfsplanung;101
8.2.2;7.2.2 Wandel der Arbeitsformen;102
8.2.3;7.2.3 Strukturfonds und Fördermaßnahmen;104
8.3;7.3 Vergütung und Honorarverteilung;105
8.3.1;7.3.1 Gesamtvergütung;105
8.3.2;7.3.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM);106
8.3.3;7.3.3 Honorarverteilung;107
8.3.4;7.3.4 Gebührenordnung für privatärztliche Leistungen: die GOÄ;108
8.4;7.4 Ärztliche Verantwortung für Wirtschaftlichkeit;109
8.5;7.5 Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung;110
8.6;7.6 Notfallversorgung;111
8.7;7.7 Wie kommen Innovationen und neue Leistungen in das System?;112
8.7.1;7.7.1 Selektivverträge und Modellvorhaben;113
8.7.2;7.7.2 Der Innovationsfonds nach § 92a SGB V;114
8.8;7.8 Kooperationen und Leistungsgeschehen zwischen den Sektoren;115
8.8.1;7.8.1 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) nach § 116b SGB V;115
8.8.2;7.8.2 Disease-Management-Programme nach § 137f SGB V;116
8.9;7.9 Digitalisierung;116
8.9.1;7.9.1 Telematik-Infrastruktur;117
8.9.2;7.9.2 Elektronische Patientenakte;118
8.9.3;7.9.3 Förderung der Telemedizin;118
8.9.4;7.9.4 Digitale Gesundheitsanwendungen;118
9;8 Die stationäre Versorgung;121
9.1;8.1 Strukturen und strategisches Management;121
9.1.1;8.1.1 Strukturen stationärer Versorgung in Deutschland (Kennzahlen);122
9.2;8.2 Kosten stationärer Versorgung – Krankenhausgesamtvergütung;125
9.2.1;8.2.1 Krankenhausfinanzierung;125
9.2.2;8.2.2 DRG-Fallpauschalen-System;126
9.2.3;8.2.3 Auswirkungen der DRGs auf die Pflegesituation im Krankenhaus;127
9.2.4;8.2.4 Finanzierung von stationären psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen;129
9.2.5;8.2.5 Ermittlung des Krankenhausbudgets;130
9.3;8.3 Spezialisierte, interdisziplinäre Schwerpunktzentren bündeln Fachkompetenzen;130
9.3.1;8.3.1 Krebszentren;130
9.3.2;8.3.2 Bedarf an klinischen Studien mit großen Patientenzahlen;132
9.3.3;8.3.3 Organisation und Betrieb;132
9.4;8.4 Ambulantisierung;134
9.5;8.5 Digitalisierung, Künstliche Intelligenz, Robotik und Telemedizin im Krankenhaus der Zukunft;134
9.5.1;8.5.1 Elektronische Patientenakte und Datenaustausch;135
9.5.2;8.5.2 Künstliche Intelligenz in der Medizin;135
9.5.3;8.5.3 Tissue-Engineering-Produkte im klinischen Einsatz;136
9.5.4;8.5.4 Telemedizin und digitale Gesundheitsanwendungen;136
9.6;8.6 Krankenhausmanagement;137
9.6.1;8.6.1 Strategieentwicklung;137
9.6.2;8.6.2 Qualitätssicherung;137
9.6.3;8.6.3 Führung und Unternehmenskultur;138
9.6.4;8.6.4 Stakeholder-Management und Reputation;139
9.7;8.7 Besonderheiten der Universitätskliniken;140
9.8;8.8 Ausblick;140
10;9 Die Arzneimittelversorgung;143
10.1;9.1 Struktur der Arzneimittelversorgung;144
10.1.1;9.1.1 Herstellung;144
10.1.2;9.1.2 Zulassung von (Fertig-)Arzneimitteln;144
10.1.3;9.1.3 Inverkehrbringen;147
10.1.4;9.1.4 Preisbildung und Vergütung;150
10.2;9.2 Ausgewählte Reformoptionen und Steuerungsmechanismen im Arzneimittelmarkt;154
10.2.1;9.2.1 Herstellung;154
10.2.2;9.2.2 Zulassung;155
10.2.3;9.2.3 Parallelimporte;156
10.2.4;9.2.4 Preisbildung;156
10.2.5;9.2.5 Marktzugang;157
10.2.6;9.2.6 Mehrwertsteuer auf Arzneimittel;159
10.2.7;9.2.7 Verordnungssteuerung durch die Aut-idem-Regelung;159
10.2.8;9.2.8 Verordnungssteuerung durch Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen;161
10.3;9.3 Fazit;161
11;10 Patientenzentrierte Versorgung;163
11.1;10.1 Einleitung;163
11.2;10.2 Determinanten und Modelle einer patientenzentrierten Versorgung;164
11.3;10.3 Unterstützung einer patientenzentrierten Versorgung;165
11.3.1;10.3.1 Patienteninformation;166
11.3.2;10.3.2 Partizipative Entscheidungsfindung (Shared Decision Making);167
11.3.3;10.3.3 Empowerment;168
11.4;10.4 Gesundheitsökonomische Relevanz patientenzentrierter Versorgung;169
11.5;10.5 Fazit;169
12;11 Interprofessionelle Kooperation;172
12.1;11.1 Einleitung;172
12.1.1;11.1.1 Definition und Begrifflichkeiten;172
12.2;11.2 Entwicklung in Deutschland;173
12.3;11.3 Hinderliche Faktoren für eine gelingende Interprofessionalität;174
12.3.1;11.3.1 Definition der Kompetenzen;176
12.4;11.4 Derzeitige Situation im Deutschland;177
12.5;11.5 Interprofessionalität im Kontext der Gesundheitsökonomie;178
12.6;11.6 Fazit;181
13;12 Methodische Grundlagen von Gesundheitssystemvergleichen;187
13.1;12.1 Gesundheitssystembegriff und Einteilung in idealtypische Modelle;187
13.2;12.2 Finanzierung, Erbringung und Regulierung von Gesundheitsleistungen im internationalen Vergleich;193
13.3;12.3 Methodik des Gesundheitssystemvergleichs;196
13.4;12.4 Fazit;197
14;13 USA;199
14.1;13.1 Struktur und Akteure;199
14.1.1;13.1.1 Organisation und Regulierung;199
14.1.2;13.1.2 Akteure;200
14.1.3;13.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit;201
14.2;13.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung;202
14.2.1;13.2.1 Finanzierung;202
14.2.2;13.2.2 Vergütung der Leistungserbringung;203
14.2.3;13.2.3 Ausgabensteuerung;203
14.3;13.3 Ausblick;204
14.3.1;13.3.1 Herausforderungen;204
14.3.2;13.3.2 Reformen;204
15;14 Vereinigtes Königreich;206
15.1;14.1 Struktur und Akteure des NHS;206
15.1.1;14.1.1 Organisation und Regulierung;206
15.1.2;14.1.2 Akteure;207
15.1.3;14.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit;208
15.2;14.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung;209
15.2.1;14.2.1 Finanzierung;209
15.2.2;14.2.2 Vergütung der Leistungserbringung;209
15.2.3;14.2.3 Ausgabensteuerung;209
15.3;14.3 Ausblick;210
15.3.1;14.3.1 Herausforderungen;210
15.3.2;14.3.2 Reformen;210
16;15 Schweiz;212
16.1;15.1 Struktur und Akteure;212
16.1.1;15.1.1 Organisation und Regulierung;212
16.1.2;15.1.2 Akteure;212
16.1.3;15.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit;213
16.2;15.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung;213
16.2.1;15.2.1 Finanzierung;213
16.2.2;15.2.2 Vergütung der Leistungserbringung;214
16.2.3;15.2.3 Ausgabensteuerung;214
16.3;15.3 Ausblick;214
16.3.1;15.3.1 Herausforderungen;214
16.3.2;15.3.2 Reformen;215
17;16 Frankreich;217
17.1;16.1 Struktur und Akteure;217
17.1.1;16.1.1 Organisation und Regulierung;217
17.1.2;16.1.2 Akteure;217
17.1.3;16.1.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit;218
17.2;16.2 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung;219
17.2.1;16.2.1 Finanzierung;219
17.2.2;16.2.2 Vergütung der Leistungserbringung;219
17.2.3;16.2.3 Ausgabensteuerung;219
17.3;16.3 Ausblick;220
17.3.1;16.3.1 Herausforderungen;220
17.3.2;16.3.2 Reformen;220
18;17 Italien;222
18.1;17.1 Struktur und Akteure;222
18.2;17.2 Qualität und Wirtschaftlichkeit;224
18.3;17.3 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung;226
18.4;17.4 Ausblick;226
19;18 Dänemark;228
19.1;18.1 Struktur und Akteure;228
19.2;18.2 Qualität und Wirtschaftlichkeit;230
19.3;18.3 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung;230
19.4;18.4 Ausblick;231
20;19 Estland;233
20.1;19.1 Struktur und Akteure;233
20.2;19.2 Akteure;234
20.3;19.3 Qualität und Wirtschaftlichkeit;234
20.3.1;19.3.1 Mehr Effizienz durch E-Health;235
20.3.2;19.3.2 Personalisierte Medizin;235
20.4;19.4 Finanzierung, Vergütung und Ausgabensteuerung;235
20.4.1;19.4.1 Finanzierung;235
20.4.2;19.4.2 Vergütung der Leistungserbringung;235
20.4.3;19.4.3 Ausgabensteuerung;236
20.4.4;19.4.4 Health Technology Assessments;236
20.5;19.5 Ausblick;236
21;20 Evidenzbasierte Medizin;245
21.1;20.1 Definition, Ziele, Arbeitsschritte;245
21.2;20.2 Medizinische Fachliteratur suchen;250
21.2.1;20.2.1 Literaturdatenbanken für medizinische Literatur;250
21.2.2;20.2.2 Literatursuche in PubMed;251
21.2.3;20.2.3 Recherchefilter;252
21.2.4;20.2.4 Graue Literatur;253
21.2.5;20.2.5 Weitere Suchstrategien und Quellen;254
21.2.6;20.2.6 Volltextbeschaffung;255
21.3;20.3 Studientypen sortieren;255
21.3.1;20.3.1 Vergleichende versus nicht vergleichende Studie;256
21.3.2;20.3.2 Querschnittstudien versus Längsschnittstudien;256
21.3.3;20.3.3 Experimentelle Studien versus Beobachtungsstudien;256
21.3.4;20.3.4 Parallelität der Gruppen;257
21.3.5;20.3.5 Prospektiv versus retrospektiv;257
21.3.6;20.3.6 Art der Zuteilung in experimentellen Studien;257
21.3.7;20.3.7 Gruppenbildung nach Ursache (Intervention/Exposition) oder nach Wirkung (Endpunkt);258
21.3.8;20.3.8 Übersicht der wichtigsten vergleichenden Studiendesigns und algorithmische Zuordnung;258
21.3.9;20.3.9 Zusammenhang des Studientyps mit der Aussagesicherheit der Studienergebnisse (Evidenzhierarchie);261
21.4;20.4 Effekte beschreiben und statistisch bewerten;262
21.5;20.5 Evidenz zu therapeutischen Interventionen;268
21.6;20.6 Evidenz zu diagnostischen und Screening-Interventionen;273
21.7;20.7 Systematische Übersichtsarbeit und Metaanalysen;278
21.7.1;20.7.1 Systematische Übersichtsarbeit;279
21.7.2;20.7.2 Metaanalysen;281
21.8;20.8 Medizinische Leitlinien;285
21.8.1;20.8.1 Historische Entwicklung;285
21.8.2;20.8.2 S1- bis S3-Leitlinien der AWMF;286
21.8.3;20.8.3 Konsensusprozesse;287
21.8.4;20.8.4 Interessenkonflikte und deren Management;288
21.8.5;20.8.5 GRADE;289
22;21 Evidenzbasierte Gesundheitsökonomie;297
23;22 Kosten und Nutzen;300
23.1;22.1 Quantifizierung von Ressourcenverbräuchen;300
23.1.1;22.1.1 Wahl der Perspektive und des Untersuchungszeitraums;301
23.1.2;22.1.2 Begriffliche Abgrenzungen und Kostenarten gesundheitsökonomischer Studien;302
23.1.3;22.1.3 Datenquellen;308
23.1.4;22.1.4 Methodische Schritte zur Erfassung von Ressourcenverbräuchen;308
23.1.5;22.1.5 Kostenanpassungen;311
23.1.6;22.1.6 Sensitivitätsanalysen;311
23.2;22.2 Quantifizierung des Nutzens;311
23.2.1;22.2.1 Ergebnisparameter;312
23.2.2;22.2.2 Patientenberichtete Outcomes (Patient-reported Outcome, PRO);314
23.2.3;22.2.3 Grundlagen der Messung von (gesundheitsbezogener) Lebensqualität;314
23.2.4;22.2.4 Nutzentheoriebasierte Erhebung von Lebensqualität;318
23.2.5;22.2.5 Qualitätsadjustiertes Lebensjahr;320
23.2.6;22.2.6 Methoden der Erhebung von Nutzwerten;321
23.2.7;22.2.7 Weitere Ansätze zur Messung von Nutzen in gesundheitsökonomischen Analysen;328
24;23 Gesundheitsökonomische Analyseformen;332
24.1;23.1 Nicht vergleichende Studienformen;333
24.1.1;23.1.1 Kostenanalyse;333
24.1.2;23.1.2 Krankheitskostenanalysen;334
24.2;23.2 Vergleichende Studienformen;336
24.2.1;23.2.1 Grundlagen des Begriffs der Effizienz;336
24.2.2;23.2.2 Prinzipien der vergleichenden gesundheitsökonomischen Evaluation;340
24.2.3;23.2.3 Kosten-Effektivitäts-Diagramm;341
24.2.4;23.2.4 Kosten-Minimierungs-Analyse (Kosten-Kosten-Analyse);341
24.2.5;23.2.5 Kosten-Effektivitäts-Analyse;343
24.2.6;23.2.6 Kosten-Nutzwert-Analyse;345
24.2.7;23.2.7 Kosten-Nutzen-Analyse;345
24.2.8;23.2.8 Kosten-Konsequenzen-Analyse;348
24.3;23.3 Studienbewertung;350
24.3.1;23.3.1 Berichtsqualität;351
24.3.2;23.3.2 Methodische Studienqualität;351
25;24 Studiendesigns;356
25.1;24.1 Studienbasierte gesundheitsökonomische Evaluation;356
25.2;24.2 Modellbasierte gesundheitsökonomische Evaluation;358
25.2.1;24.2.1 Entscheidungsbäume;359
25.2.2;24.2.2 Markov-Modelle;362
25.2.3;24.2.3 Andere Modelltypen;368
25.2.4;24.2.4 Basisfall-Analyse und Ergebnisinterpretation;369
25.2.5;24.2.5 Sensitivitätsanalysen;372
25.2.6;24.2.6 Validierung;379
25.3;24.3 Gesundheitsökonomische komplexe Interventionen;380
25.3.1;24.3.1 Charakteristika komplexer Interventionen in der Gesundheitsversorgung und Public Health;381
25.3.2;24.3.2 Berücksichtigung von Kontextfaktoren;382
25.3.3;24.3.3 Definition relevanter Kosten;383
25.3.4;24.3.4 Erfassung von Wirkungen auf Ebene der Interventionsteilnehmer;384
25.3.5;24.3.5 Erfassung von Wirkungen auf weiteren Ebenen;385
25.4;24.4 Fazit;386
26;25 Allokation;390
26.1;25.1 Gesetzliche Grundlage in Deutschland;392
26.2;25.2 Regulatorische Entscheidungsgrundlagen für medikamentöse und nicht medikamentöse Verfahren in Deutschland;393
26.2.1;25.2.1 Erstattungsentscheidungen für Arzneimittel;393
26.2.2;25.2.2 Erstattungsentscheidungen für nicht medikamentöse Verfahren;394
26.3;25.3 Rolle der Gesundheitsökonomie;395
26.3.1;25.3.1 Rolle der Ökonomie in Deutschland;395
26.3.2;25.3.2 Rolle der Gesundheitsökonomie international;395
27;26 Patientenpräferenzen;399
27.1;26.1 Einleitung;399
27.2;26.2 Methoden der Präferenzerhebung;400
27.2.1;26.2.1 Qualitative Methoden;400
27.2.2;26.2.2 Quantitative Methoden;400
27.3;26.3 Wann und wo spielen Präferenzen eine Rolle? Wie erfolgt der Erhebung und Einbindung?;403
27.3.1;26.3.1 Mikro-Ebene;403
27.3.2;26.3.2 Meso-Ebene;403
27.3.3;26.3.3 Makro-Ebene;404
28;27 Ethik der Gesundheitsökonomie;407
28.1;27.1 Grundlagen: Medizin und Ökonomie im Wechselspiel;407
28.2;27.2 Das „Gut“ Gesundheit und seine Verteilung;408
28.3;27.3 Ebenen der Allokation;409
28.4;27.4 Verteilung der „Ressource“ Gesundheit;411
28.5;27.5 Bewertung von Gesundheit;412
28.6;27.6 Lebensqualität und andere Prämissen von Evaluationssystemen;414
28.7;27.7 Beschreibungsdimensionen der Evaluation von Nutzwertberechnungssystemen;416
29;Anhang;419
29.1;Autorenverzeichnis;421
29.2;Sachwortverzeichnis;425
|19|1 Einführung
Stefan Sauerland und Stephanie Stock Das Dreieck zwischen Medizin, Ethik und Ökonomie ist durch Spannungen geprägt, die häufig in Begriffen wie „Ökonomisierung der Medizin“ oder „Rationierung in der Medizin“ zum Ausdruck kommen. Zu Konflikten zwischen Medizin und Ethik kommt es bei Problemen in der Allokation knapper nicht finanzieller Ressourcen (z.?B. Beatmungsplätze für Covid-19-Fälle). Lange Zeit wurde dabei der notwendige Austausch zwischen Medizin und Wirtschaftswissenschaften durch gegenseitige Skepsis und Unwissenheit erschwert. In den letzten Jahren zeigt sich jedoch eine Tendenz in Medizin und Gesundheitsfachberufen, gesundheitsökonomischen Themen und Methoden mit mehr Offenheit zu begegnen. Für die Notwendigkeit einer wirtschaftlichen und sparsamen Verwendung der Ressourcen in der medizinischen Versorgung gibt es somit heute einen breiteren Konsens als dies noch vor Jahren der Fall war. Hier ergeben sich große und wichtige Bereiche, in denen gesundheitsökonomische Themen auf allen Ebenen idealerweise kooperativ bearbeitet werden. Dennoch ist es wichtig, gesundheitsökonomische Ziele und Begriffe richtig einzuordnen, um Missverständnissen vorzubeugen. Wesentlich sind hier die Begriffspaare Rationalisierung versus Rationierung und Ökonomisierung versus Kommerzialisierung. Rationalisierung zielt darauf ab, die Leistungserbringung effektiver zu gestalten, indem entweder der Aufwand für eine Leistung reduziert oder der Nutzen der Leistung erhöht wird. Wenn man deutlich macht, dass Rationalisierung nicht notwendigerweise darauf abzielt, Kosten zu reduzieren oder die Arbeitsleistung der im Gesundheitswesen Tätigen immer weiter zu steigern, ist Rationalisierung als positives Ziel auch für Außenstehende nachvollziehbar. Vor allem ein erhöhter Nutzen medizinischer Leistungen wird generell positiv gesehen, jedoch nur selten mit gesundheitsökonomischem Denken in Verbindung gebracht. Das Wort „Ratio“ (lat. Vernunft) zeigt an, dass hinter Rationalisierung oft wissenschaftlich sehr fundierte Konzepte stehen, z.?B. das Konzept der Evidenz-basierten Medizin (EbM) als methodischer Werkzeugkasten oder die Operationalisierung der Lebensqualität von Patient*innen. Ökonomisierung, also die Einführung marktwirtschaftlicher Denkprinzipien, ist eng mit Rationalisierung verbunden, muss jedoch in denselben Grenzen verstanden werden. Niemand wird etwas dagegen einwenden, dass medizinisches Handeln ökonomisch (im Sinne von effizient) erfolgen soll. Entscheidend sind die Messgrößen, anhand derer sich die Qualität der medizinischen Versorgung messen lassen muss [1]. Finanzielle Messgrößen allein sind hierfür unzureichend. Für die Versorgung im Rahmen der deutschen GKV (gesetzliche Krankenversicherung) nennt das Sozialgesetzbuch V (SGB V) daher gleich mehrere gleichberechtigte Ziele: So soll die medizinische Versorgung ausreichend, notwendig, zweckmäßig, wirtschaftlich, bedarfsgerecht, gleichmäßig und human sein. Auch wenn diese sieben Adjektive eine rationelle ökonomische Medizin begründen, ist sofort erkennbar, dass Aspekte der Medizinethik ebenfalls zu beachten sind. |20|Die Gegenbegriffe Rationierung und Kommerzialisierung lassen dagegen klare Widersprüche zu hippokratisch-ethischen Prinzipien erkennen. Rationierung als das Vorenthalten einer medizinischen Leistung trotz positiver Kosten-Nutzen-Relation widerspricht im Kern dem gesellschaftlichen Konsens, dass Kranke eine notwendige Behandlung erhalten sollen, wobei auch der Begriff der Notwendigkeit zu spezifizieren wäre. Kommerzialisierung als ein primär gewinnmaximierendes Handeln kann je nach Ausprägung andere Versorgungsziele verhindern, bspw. wenn die autonome Entscheidung der erkrankten Person übergangen wird oder eine nutzlose Behandlung „verkauft“ wird. Die neoliberale Idee, dass die Leistungsanbieter im Gesundheitswesen durch mehr Freiräume für eigenes kommerzielles Agieren auch insgesamt eine qualitativ bessere Versorgung anbieten, hat sich, zumindest wenn man regelmäßige Ländervergleiche der Organisation für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (OECD) zugrunde legt, insgesamt nicht bewahrheitet. Auch wenn Rationierung und Kommerzialisierung in Deutschland weitgehend abgelehnt werden, so fällt vielen Akteuren im Gesundheitswesen weiterhin die Einschätzung gesundheitsökonomischer Konzepte und Projekte schwer, weil gesundheitsökonomische Methoden wertneutral sowohl für Rationalisierung als auch für Rationierung verwendet werden können. Auch führen viele Neuerungen im Gesundheitswesen sowohl zum einen als auch zum anderen. Nach Umfragen unter der deutschen Ärzteschaft sind (verdeckte, implizite) Rationierung und Kommerzialisierung im medizinischen Alltag bereits weit verbreitet [2, 3]. Die Bundesärztekammer sieht vor allem die Kommerzialisierung mit wachsender Sorge und will die Medizin wieder stärker an ethischen Werten orientieren [4]. Gleichzeitig aber gibt es seit jeher auch kommerzielle Teilbereiche in der Medizin (z.?B. die Schönheitschirurgie). Es geht also nicht darum, Kommerzialisierung abzuschaffen, sondern ihre negativen Einflüsse auf die zentralen Bereiche und Werte in der Gesundheitsversorgung zu begrenzen. Der wesentliche Unterschied besteht hierbei darin, dass sich nach den allgemeinen Gesetzen des Marktes Leistung und Gegenleistung entsprechen, dass aber in einer solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung diese Gegenseitigkeit von Leistung und Gegenleistung aufgehoben ist, sodass andere Bewertungsmaßstäbe benötigt werden. Die allgemeinen wirtschaftlichen und demografischen Rahmenbedingungen lassen erwarten, dass der ökonomische Druck auf die medizinische Versorgung weiter zunehmen wird [5]. Anhand von Modellrechnungen wird prognostiziert, dass der GKV-Beitragssatz von 14,6?% (im Jahr 2020) auf 16,9?% im Jahr 2040 ansteigen müsse, sofern keine wirksamen Kostendämpfungsmaßnahmen ergriffen werden [6]. Die Folgen der Corona-Pandemie sind hierbei noch nicht eingerechnet. Weil Deutsche im internationalen Vergleich einen mit 84?% sehr hohen Anteil ihrer Gesundheitsleistungen durch Versicherungen erstattet bekommen [7], ist es möglich, dass – so wie in anderen Ländern auch – zukünftig manche Leistungen nicht länger erstattungsfähig bleiben oder werden. Eine solche Rationierung, falls sie wirklich erforderlich wird, müsste offen und transparent erfolgen, wobei eine Bewertung des Nutzens bzw. eine grenzwertige Kosten-Nutzen-Relation die zentralen Kriterien sind [8]. All dies wird die Bedeutung, aber auch das Konfliktpotenzial der Gesundheitsökonomie auf allen Ebenen wachsen lassen. Dies betrifft bspw. die Preisfindung und Vergütung von Arzneimitteln und Medizinprodukten. Auf der Makro-Ebene des Gesundheitssystems kann (und will) man aber nicht alle Konflikte lösen, sodass diese weiter in die Meso- und Mikro-Ebene geschoben werden. Hierdurch steigt der Bedarf an betriebswirtschaftlicher Steuerung vor allem auf der Ebene von Krankenkassen, Krankenhäusern, Arztpraxen und Pflegeeinrichtungen. Denn von den insgesamt knapp 400 Milliarden Euro, die derzeit in Deutsch|21|land pro Jahr für Gesundheit ausgegeben werden, entfällt ein Großteil auf diese Versorgungsbereiche. Überall gilt es, sowohl bei der Methodik als auch bei den Zielen, eine ausgewogene Balance und einen Austausch zwischen Ökonomie und Medizin zu finden. Literatur
Mühlbacher A. Ökonomisierung: Ohne Patientenpräferenzen kein sinnvoller Wettbewerb. Dtsch Arztebl. 2017;114:A-1584–90. Kern AO, Beske F, Lescow H. Auswertung einer Leserumfrage: Leistungseinschränkung oder Rationierung im Gesundheitswesen? Dtsch Arztebl. 1999;96:A-113–7. Strech D, Danis M, Löb M, Marckmann G. Ausmaß und Auswirkungen von Rationierung in deutschen Krankenhäusern: Ärztliche Einschätzungen aus einer repräsentativen Umfrage. ...
