Fortmann / Bach Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung

Aktuelle Fragen der Leistungs- und Rechtspraxis
6. Auflage 2015
ISBN: 978-3-86298-352-0
Verlag: VVW GmbH
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)

E-Book, Deutsch, 209 Seiten

Der Autor verfolgt seit 30 Jahren die Entwicklung der Rechtsprechung zur privaten Krankenversicherung. Im Lauf der Jahrzehnte hat sich eine kaum überschaubare Menge von gerichtlichen Entscheidungen zur privaten Krankenversicherung angesammelt. Fortmann gliedert in seinem Buch die umfangreiche Materie systematisch auf und ermöglicht die einfache Prüfung, ob zu einer bestimmten Frage bereits Urteile ergangen sind und welche Gerichte wie entschieden haben. Im Anhang finden sich die Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung 2009 in der seit dem 1. August 2013 geltenden Fassung.
Für die 6. Auflage wurde die bis Anfang März 2015 bekannt gewordene Rechtsprechung berücksichtigt. Die in der Vorauflage noch nicht erwähnten Entscheidungen des letzten Jahres sind besonders gekennzeichnet.
Gegenstand der jüngsten Rechtsprechung waren u.a. Aspekte zu zusätzlichen Dienstleistungen des Versicherers, zum Schutzzweck einer Krankenversicherung und zur Leistungsfreiheit bei Eigenbehandlungen. Außerdem ging es um Fragen zum Krankheitsbegriff, zur medizinischen Notwendigkeit und zum gedehnten Versicherungsfall. Es gab interessante obergerichtliche Entscheidungen zur vorsätzlichen Herbeiführung eines Versicherungsfalls, zur Verwandtenklausel sowie zur Auskunfts- und Untersuchungsobliegenheit.
Das Buch richtet sich an Praktiker, die Interesse an den Ausführungen der Gerichte haben, das über Leitsätze und knappe Zusammenfassungen hinausgeht. Die wörtlichen Zitate der relevanten Kernsätze wichtiger Entscheidungen bieten schnelle Orientierung und sind als Nachschlagewerk für den beruflichen Alltag gedacht.

Autoren/Hrsg.

Fortmann, Axel

Bach, Peter

Inhaltsverzeichnis

1;Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung;1
1.1;Vorwort;6
1.2;Inhaltsverzeichnis;8
1.3;Abkürzungen und abgekürzt zitierte Literatur;14
1.4;I. Einleitung;18
1.4.1;1. Vorbemerkung;18
1.4.2;2. Auslegung und Kontrolle von AVB;20
1.4.3;3. Einseitige Änderung von AVB durch Versicherer;22
1.4.4;4. Rechtsnatur von Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung;23
1.4.4.1;4.1. Zusätzliche Dienstleistungen;23
1.4.4.1.1;4.1.1. Beratung über Behandlungsund sonstige Leistungen;24
1.4.4.1.2;4.1.2. Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen und die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche;25
1.4.4.2;4.2. Krankheitskostenversicherung;28
1.4.4.2.1;4.2.1. Begriff der Aufwendung;28
1.4.4.2.2;4.2.2. Berechtigte Ansprüche;28
1.4.4.2.3;4.2.3. Verzicht auf berechtigte Ansprüche;29
1.4.4.2.4;4.2.4. Keine Ansprüche gegen sich selbst;30
1.4.4.2.5;4.2.5. Keine hypothetische Betrachtungsweise;31
1.4.4.3;4.3. Krankenhaustagegeldversicherung;32
1.5;II. Der Versicherungsfall (§ 1 Abs. 2 MB/KK);34
1.5.1;1. Krankheit;34
1.5.1.1;1.1. Definition;34
1.5.1.2;1.2. Künftige Gesundheitsgefährdungen;36
1.5.1.2.1;1.2.1. Sterilisation wegen abgeschlossener Familienplanung;36
1.5.1.2.2;1.2.2. Vorsorgliche (prädiktive) Gendiagnostik;36
1.5.2;2. Heilbehandlung;37
1.5.3;3. Medizinische Notwendigkeit;38
1.5.3.1;3.1. Patientenstatus;38
1.5.3.2;3.2. Behandlungserfolg;39
1.5.3.3;3.3. allgemeiner Maßstab;39
1.5.3.4;3.4. Bezug zur Diagnose;42
1.5.3.5;3.5 Besonderheiten bei der Diagnostik;43
1.5.3.6;3.6. Kostengesichtspunkte;44
1.5.3.6.1;3.6.1. Plavix (Clopidogrel) anstatt Aspirin (Acetylsalicylsäure);46
1.5.3.6.2;3.6.2. LASIKoder Katarakt-Operation anstatt Tragen einer Brille;47
1.5.3.6.3;3.6.3. Festsitzender anstatt herausnehmbarer Zahnersatz;51
1.5.3.7;3.7. Rechte und Pflichten der Ärzte;53
1.5.3.8;3.8. Versicherungsschutz in vorangegangenen Fällen;56
1.5.3.9;3.9. Beweislast;59
1.5.3.10;3.10. Beweismittel;61
1.5.3.11;3.11. Heilpraktiker und alternative Medizin;62
1.5.3.11.1;3.11.1. Gegen Binnenanerkennung;63
1.5.3.11.2;3.11.2. Für Binnenanerkennung;63
1.5.3.11.3;3.11.3. Vermittelnde Ansicht;64
1.5.4;4. Sonderfall: Künstliche Herbeiführung einer Schwangerschaft;65
1.5.4.1;4.1. Kinderlosigkeit bei unklarer Ursache;66
1.5.4.2;4.2. Kinderwunsch von Nichtverheirateten;67
1.5.4.3;4.3. Anzahl der zu bezahlenden Versuche und befruchteten Eizellen;68
1.5.4.4;4.4. Leistungspflicht für mehr als ein Kind;69
1.5.4.5;4.5. Maßstab für die deutliche Erfolgsaussicht;70
1.5.4.6;4.6. Leistungspflicht bei männlicher Zeugungsunfähigkeit;71
1.5.4.7;4.7. Leistungspflicht nach Sterilisation;74
1.5.4.8;4.8. Zusagevorbehalt, Leistungsbegrenzungen und -ausschlüsse;76
1.6;III. Beginn und Ende des Versicherungsfalles (§ 1 Abs. 2 MB/KK);78
1.6.1;1. Einheitlicher Begriff in Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung;78
1.6.2;2. Zweck der Regelung;78
1.6.3;3. Beispiele aus der Rechtsprechung (Eintritt des Versicherungsfalls bejahend);79
1.6.4;4. Beispiele aus der Rechtsprechung (Eintritt des Versicherungsfalls verneinend);82
1.6.5;5. Aufschub oder Verzicht;83
1.7;IV. Umfang der Leistungspflicht (§ 4 MB/KK);84
1.7.1;1. Freie Arztwahl (Abs. 2 Satz 1);85
1.7.1.1;1.1. Niederlassung;85
1.7.1.2;1.2. Tätigkeit außerhalb des Fachgebiets;87
1.7.1.3;1.3 Krankenhäuser;88
1.7.1.4;1.4. Sonstige Einrichtungen;89
1.7.2;2. Heilpraktiker (Abs. 2 Satz 2);91
1.7.2.1;2.1 Niederlassung;91
1.7.2.2;2.2 Sektorale Teilzulassung;91
1.7.2.3;2.3 Beispiele für erlaubnispflichtige Tätigkeiten;92
1.7.3;3. Arznei-, Verband-, Heilund Hilfsmittel (Abs. 3);92
1.7.3.1;3.1. Arzneimittel;92
1.7.3.1.1;3.1.1. Bezug aus der Apotheke;92
1.7.3.1.2;3.1.2.
Abgrenzung zu Nahrungsergänzungsmitteln;93
1.7.3.1.3;3.1.3. Kosten für die Verabreichung;94
1.7.3.1.4;3.1.4. Feststellungsanspruch;94
1.7.3.1.5;3.1.5. Sonderfall Viagra;94
1.7.3.2;3.2. Heilmittel;95
1.7.3.3;3.3. Hilfsmittel;97
1.7.4;4. Krankenhausbehandlung (Abs. 4);102
1.7.4.1;4.1. Begriff des Krankenhauses;102
1.7.4.1.1;4.1.1. Verbundene Einrichtungen im Sinne von § 17 Abs. 1 KHG;104
1.7.4.1.2;4.1.2. Selbstständige Privatpatientenkliniken;105
1.7.4.1.3;4.1.3. Keine Krankenhäuser;105
1.7.4.2;4.2. Medizinische Notwendigkeit;105
1.7.4.3;4.3. Behandlung der "stationären" Behandlung;108
1.7.4.4;4.4. Sonstige tarifliche Begrenzungen;109
1.7.5;5. Behandlung in gemischten Anstalten (Abs. 5);110
1.7.5.1;5.1. Rechtsnatur;110
1.7.5.2;5.2. Verhältnis zu § 1 Abs. 2 und § 5 Abs. 1 d MB/KK;111
1.7.5.3;5.3. Wirksamkeit und Zweck der Klausel;112
1.7.5.4;5.4. Begriff der „gemischten Anstalt“;113
1.7.5.4.1;5.4.1. Krankenhaus;113
1.7.5.4.2;5.4.2. Verschiedene Gebäude;116
1.7.5.4.3;5.4.3. Aufnahme von Rekonvaleszenten;117
1.7.5.4.4;5.4.4. Verbreitung der Einstufung durch die PKV;118
1.7.5.5;5.5. Leistungszusage;120
1.7.5.5.1;5.5.1. Überprüfbarkeit der Ermessensausübung;120
1.7.5.5.2;5.5.2. Zulässigkeit einer Klage auf Erteilung einer Leistungszusage;120
1.7.5.5.3;5.5.3. Nicht per einstweiliger Verfügung;121
1.7.5.5.4;5.5.4. Befristete Zusage;121
1.7.5.5.5;5.5.5. Schriftform;122
1.7.5.6;5.6. Ausnahmen;123
1.7.5.6.1;5.6.1. Notfallbehandlung;123
1.7.5.6.2;5.6.2. Kureinrichtungen zur Behandlung ungeeignet;123
1.7.5.6.3;5.6.3. Behandlung nur in dieser Klinik erhältlich;124
1.7.5.6.4;5.6.4. Kurzfristige Einweisung der DRV Bund (vormals BfA);125
1.7.5.6.5;5.6.5. Konkludenter Verzicht auf Leistungszusage;125
1.7.5.6.6;5.6.6. Nachträgliches Prüfungsangebot;125
1.7.5.7;5.7. Hinweispflichten des Anstaltsträgers;126
1.7.6;6. Behandlung mit alternativen Methoden (Abs. 6);127
1.7.6.1;6.1. BGH-Urteil vom 23.6.1993;127
1.7.6.2;6.2. Neuregelung;128
1.7.6.3;6.3. Als unheilbar geltende Krankheiten;130
1.7.7;7. Psychotherapie;134
1.7.7.1;7.1. Wirksamkeit von Tarifbedingungen;135
1.7.7.2;7.2. Ermessen bei Zusagevorbehalt;137
1.7.7.3;7.3. Übermaßbehandlung;138
1.8;VII. Einschränkung der Leistungspflicht (§ 5 MB/KK);140
1.8.1;1. Vorsatz (Abs. 1 b);140
1.8.1.1;1.1. Heroinabhängigkeit (Methadonbehandlung);141
1.8.1.2;1.2. Adipositas;142
1.8.1.3;1.3. Alkoholmissbrauch;142
1.8.2;2. Entziehungsmaßnahmen (Abs. 1 b);143
1.8.2.1;2.1. Begriff;143
1.8.2.2;2.2. Entgiftung;143
1.8.2.3;2.3. Abgrenzung bei ineinander verwobenen Therapien;144
1.8.3;3. Ausschluss von der Rechnungserstattung (Abs. 1 c);145
1.8.4;4. Kurund Sanatoriumsbehandlung (Abs. 1 d);147
1.8.5;5. Rehabilitationsmaßnahmen (Abs. 1 d);148
1.8.6;6. Verwandtenklausel (Abs. 1 g);149
1.8.7;7. Durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung (Abs. 1 h);151
1.8.8;8. Übermaßregelung (Abs. 2);153
1.8.8.1;8.1. Übermaßbehandlung (Satz 1);153
1.8.8.2;8.2. Übermaßvergütung (Satz 2);154
1.8.9;9. Subsidaritätsklausel (Abs. 3);155
1.9;VIII. Auszahlung der Versicherungsleistungen (§ 6 MB/KK);158
1.9.1;1. Fälligkeit (Abs. 1 und 2);158
1.9.2;2. Anspruchsberechtigung (Abs. 3);161
1.9.3;3. Abtretungsverbot (Abs. 6);162
1.9.4;4. Aufrechnung mit Gegenforderungen;162
1.9.4.1;4.1. Versicherungen zur Erfüllung der Versicherungspflicht;162
1.9.4.2;4.2. Sonstige Versicherungen;163
1.10;IX. Obliegenheiten (§ 9 MB/KK);164
1.10.1;1. Auskunftsobliegenheit (Abs. 2);165
1.10.2;2. Untersuchungsobliegenheit (Abs. 3);170
1.10.3;3. Leistungsfreiheit;174
1.11;X. Missbrauch von Leistungen (Kündigungsmöglichkeit des Versicherers);176
1.11.1;1. Voraussetzungen nach allgemeinem Zivilrecht;176
1.11.2;2. Bedeutung des § 206 Abs. 1 VVG;176
1.11.3;3. Erschleichen von Versicherungsleistungen;178
1.11.4;4. Umfang der Kündigungsmöglichkeit;179
1.11.5;5. Erfordernis einer vorherigen Abmahnung;180
1.11.6;6. Frist;181
1.11.7;7. Beendigung der Leistungspflicht;181
1.11.8;8. Einstweiliger Rechtsschutz;183
1.12;Anhang Musterbedingungen 2009 - MB/KK 2009 - des Verbandes der privaten Krankenversicherung;184

Über Autor(innen)

Fortmann, Axel
Axel Fortmann Der Autor wurde 1984 in Köln zur Rechtsanwaltschaft zugelassen und begann im selben Jahr seine Tätigkeit für die DKV Deutsche Krankenversicherung AG. Nach mehrjährigem Wirken als Syndikus in der Abteilung Recht und verschiedenen Funktionen in der Leistung, leitet er derzeit die Abteilung Fall- und Versorgungsmanagement. Im Verband der privaten Krankenversicherung ist er Mitglied der Leistungskommission und Vorstand der Landesausschüsse Nordrhein-Westfalen und Berlin/Brandenburg. Er ist Mitglied in den Arbeitsgemeinschaften Versicherungsrecht und Medizinrecht des Deutschen Anwaltvereins sowie der Gesellschaft für Recht und Politik im Gesundheitswesen. Seit mehr als 25 Jahren verfolgt er beruflich durchgängig die Rechtsprechung zur privaten Krankenversicherung. Für das Versicherungsforum referiert er seit 1993 jährlich die jeweils aktuelle Entwicklung beim Tagesseminar Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung. Darüber hinaus ist er gefragt als Dozent bei Fachanwaltslehrgängen und Redner bei Tagungen.

Bach, Peter
Rechtsanwalt Dr. Peter Bach, geboren 1946 in Siegen, drei Kinder, war bis zum 30. 6. 2011 Geschäftsführender Partner von Bach, Langheid & Dallmayr, Rechtsanwälte, Partnergesellschaft. Seit Beendigung seiner aktiven Tätigkeit ist er Vorsitzender des Beirats der Partnergesellschaft. Er studierte von 1967 bis 1972 Rechtswissenschaften in Heidelberg, Lausanne und Bonn. 1976 erhielt er seine Anwaltszulassung und promovierte 1979 im Bereich des privaten Krankenversicherungsrechts an der Universität zu Köln. 1978 übernahm Dr. Peter Bach die Kanzlei von Rechtsanwalt Dr. Hermann Wirthwein, die bereits 1911 in Köln von Rechtsanwalt Dr. Richard Schliephake mit den Anfängen der Rheinischen Versicherungswirtschaft als Einzelpraxis mit Schwerpunkt Versicherungsrecht gegründet wurde. Nur zwei Jahre später richtete er die weitere Kanzleiführung strategisch neu aus. Sein innovatives anwaltliches Geschäftsmodell zielte auf die ausschließliche regionale und bundesweite Vertretung von Versicherungsunternehmen aus einer Hand. In den darauffolgenden zwei Jahrzehnten entwickelte er die Kanzlei zusammen mit starken Partnern zur führenden deutschen Versicherungsfachpraxis. Dadurch konnte sich die Kanzlei vor allem in großen Haftpflichtfällen profilieren und auch international erhebliche Reputation gewinnen. Als sich mit der Aufhebung des Lokalisationsgebots in den 90er Jahren die Möglichkeit eröffnete, an allen deutschen Zivilgerichten tätig zu werden, wurden weitere Büros in München (1990), Frankfurt (1991) sowie Berlin (1998) aufgebaut und neue Partner aufgenommen. 2010 wurde die Kanzlei als Partnerschaftsgesellschaft mit zuletzt 37 Partnern organisiert. Neben seiner Rechtsanwaltstätigkeit war Dr. Peter Bach von 1981 bis 1987 Lehrbeauftragter an der Fachhochschule Köln im Fachbereich Versicherungswesen. Darüber hinaus verfasste er zahlreiche juristische Veröffentlichungen, darunter den Standardkommentar Bach/Moser zur privaten Krankenversicherung. Seit dem Jahr 2000 konzentrierte er sich ganz auf die Unternehmensleitung, namentlich in den Segmenten Controlling, Personalentwicklung und Marketing. Mit dem Verlag Versicherungswirtschaft GmbH ist Dr. Peter Bach gleich in dreifacher Weise besonders verbunden: So ist er zum einen seit 1986 Mitglied der Schriftleitung der Zeitschrift „Versicherungsrecht“, für die er den Schwerpunkt Versicherungsvertragsrecht bearbeitet. Außerdem konzipierte und organisierte er praxisbezogene Fortbildungsveranstaltungen als Leiter der Tagungsreihe VersicherungsForum, die er 1987 zusammen mit dem Verlag begründet hat und die ab 1. 1. 2013 von der Deutsche Versicherungsakademie (DVA) GmbH fortgeführt wird. Zudem ist er Herausgeber der Schriftenreihe VIP-Versicherungsrecht in der Praxis, vormals Schriftenreihe VersicherungsForum.