Las bases de la medicina basada en la evidencia
E-Book, Spanisch, 284 Seiten
ISBN: 978-84-9022-973-6
Verlag: Elsevier Health Care - Major Reference Works
Format: PDF
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Capítulo 1 ¿Para qué molestarse en leer artículos científicos?
¿La «medicina basada en la evidencia» consiste simplemente en «leer artículos en revistas médicas»?
La medicina basada en evidencia (MBE) es mucho más que limitarse a leer artículos científicos. Según la definición más citada, es «el uso consciente, explícito y sensato de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre la asistencia de los pacientes concretos»1. En mi opinión, esta definición es muy útil, pero no incluye un aspecto que considero muy importante sobre el tema, y que es el uso de las matemáticas. Aunque no sepa casi nada sobre MBE, es probable que esté al tanto de que los números y las razones (ratios) están omnipresentes en ella. Anna Donald y yo decidimos ser consecuentes con esto en nuestra vertiente docente y propusimos esta definición alternativa: La medicina basada en la evidencia es el uso de estimaciones matemáticas del riesgo de beneficios y perjuicios, derivadas de la investigación de alta calidad en muestras poblacionales, para documentar la toma de decisiones clínicas en el diagnóstico, la investigación o el tratamiento de los pacientes concretos. Por lo tanto, la característica definitoria de la MBE es el uso de cifras derivadas de la investigación sobre las poblaciones para informar las decisiones sobre las personas. Esto, por supuesto, suscita la pregunta: «¿qué es la investigación?», para la cual una respuesta razonablemente precisa podría ser: «una indagación centrada y sistemática dirigida a generar nuevos conocimientos». En capítulos posteriores explicaré cómo esta definición puede ayudar a distinguir la investigación genuina (que debería utilizarse como fuente de información para la práctica médica) de los intentos de mala calidad de aficionados bienintencionados (que se deben ignorar educadamente). Por consiguiente, si se sigue un enfoque basado en la evidencia para la toma de decisiones clínicas, diversas cuestiones de todo tipo relativas a los pacientes (o, si se trabaja en el ámbito de la salud pública, cuestiones relativas a grupos de personas) llevarán a plantearse preguntas sobre la evidencia científica, a buscar respuestas a estas preguntas de manera sistemática y a modificar la práctica en consecuencia. Es posible plantearse preguntas, por ejemplo, sobre los síntomas de un paciente («¿cuál es la probabilidad de que un varón de 34 años con dolor torácico unilateral izquierdo tenga un problema cardíaco grave? Y, si lo tiene, ¿se observará en un ECG de reposo?»), sobre los signos físicos o diagnósticos («en un parto sin otras complicaciones, ¿la presencia de meconio [indicativa de una defecación fetal] en el líquido amniótico sugiere un deterioro significativo del estado fisiológico del feto?»), sobre el pronóstico de una enfermedad («si una niña de 2 años previamente sana tiene una crisis comicial breve asociada con fiebre, ¿cuál es la probabilidad de que desarrolle posteriormente epilepsia?»), sobre el tratamiento («en los pacientes con un síndrome coronario agudo [ataque cardíaco], los riesgos asociados con los fármacos trombolíticos [eliminadores del coágulo] se ven superados por los beneficios, con independencia de su edad, sexo y origen étnico?»), sobre la rentabilidad («¿está justificado el coste de este nuevo fármaco contra el cáncer en comparación con otras formas de gastar unos recursos sanitarios limitados?»), sobre las preferencias de los pacientes («en una mujer de 87 años con fibrilación auricular intermitente y un ataque isquémico transitorio reciente, ¿los inconvenientes del tratamiento con warfarina son mayores que los riesgos de no tomarla?») y sobre otros aspectos diversos referentes a la salud y los servicios sanitarios. El profesor Sackett, en el editorial de apertura del primer número de la revista Evidence-Based Medicine, resumió los pasos esenciales en la ciencia emergente de la MBE2: 1. Convertir nuestras necesidades de información en preguntas que puedan obtener respuestas (es decir, formular el problema). 2. Localizar, del modo más eficiente, la mejor evidencia con la que responder a estas preguntas, que puede provenir de la exploración física, las pruebas de laboratorio, la literatura publicada o de otras fuentes. 3. Realizar una evaluación crítica de la evidencia (es decir, ponderarla) para determinar su validez (cercanía a la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica). 4. Implementar los resultados de esta evaluación en nuestra práctica clínica. 5. Evaluar nuestro rendimiento. Por lo tanto, la MBE no sólo requiere leer artículos científicos, sino leer los artículos correctos en el momento adecuado y después modificar la conducta (y, lo que a menudo es más difícil, influir en la conducta de otras personas) a la luz de lo que se ha encontrado. Me preocupa que los cursos prácticos sobre MBE se centran demasiado a menudo en la tercera de estas cinco etapas (evaluación crítica) dejando de lado todas las demás. Sin embargo, si se ha planteado la pregunta errónea o si se buscan las respuestas en las fuentes equivocadas, también es posible que no se haya leído ningún artículo científico. Asimismo, toda la formación sobre técnicas de búsqueda y evaluación crítica será en vano si no se pone al menos el mismo esfuerzo en la aplicación de la evidencia válida y en la medición del progreso hacia los objetivos como el que se dedica a la lectura de los artículos. Hace unos años añadí tres etapas más al modelo de cinco etapas de Sackett para incorporar la perspectiva del paciente: las ocho etapas resultantes, que he denominado lista de comprobación sensible al contexto para la práctica basada en la evidencia, se muestran en el apéndice 13. Si me tomase el título de este libro al pie de la letra, estos aspectos más amplios de la MBE ni siquiera deberían haberse mencionado aquí, pero correría el riesgo de que los lectores exigieran que se les devolviese su dinero si hubiese omitido la sección final de este capítulo (Antes de empezar: formule el problema), el capítulo 2 (Búsquedas en la literatura), el capítulo 15 (Aplicación de la práctica basada en la evidencia) y el capítulo 16 (Aplicación de la evidencia con los pacientes). Los capítulos 3-14 describen el paso tres del proceso de MBE: valoración crítica, es decir, lo que debemos hacer cuando tenemos el artículo científico delante de nosotros. El capítulo 16 presenta los aspectos que suelen criticarse a la MBE. Por cierto, los lectores con conocimientos de informática que quieran indagar sobre la MBE en internet pueden navegar por las páginas web que aparecen en el cuadro 1.1. Si la informática no es lo suyo, no se preocupe por el momento, pero añada a su lista de tareas pendientes una anotación para recordarle que debe aprender/utilizar los recursos de internet. No se preocupe cuando descubra que hay más de 1.000 páginas web dedicadas a la MBE: todas ellas ofrecen material muy similar y no es necesario visitarlas todas. Cuadro 1.1 Recursos de internet para la medicina basada en la evidencia Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: un sitio web excelente de Oxford, Reino Unido, que contiene gran cantidad de recursos y enlaces sobre la MBE. http://cebm.net National Institute for Health and Care Excellence: este sitio web de Reino Unido, que también es popular fuera de este país, tiene enlaces a guías clínicas basadas en la evidencia y revisiones temáticas. http://www.nice.org.uk/ National Health Service (NHS) Centre for Reviews and Dissemination: este sitio, que permite descargar revisiones de alta calidad basadas en la evidencia, forma parte del National Institute for Health Research de Reino Unido y constituye un buen punto de partida para buscar evidencia sobre cuestiones complejas como: «¿qué se debe hacer...
