E-Book, Deutsch, Band 34, 356 Seiten, Format (B × H): 153 mm x 227 mm
Reihe: Schriftenreihe zum deutschen, europäischen und internationalen Wirtschaftsstrafrecht
Strafrechtliche und kriminologische Aspekte
E-Book, Deutsch, Band 34, 356 Seiten, Format (B × H): 153 mm x 227 mm
Reihe: Schriftenreihe zum deutschen, europäischen und internationalen Wirtschaftsstrafrecht
ISBN: 978-3-8452-8917-5
Verlag: Nomos
Format: PDF
Kopierschutz: Adobe DRM (»Systemvoraussetzungen)
Die Autorin untermauert ihre Aussagen mit den Ergebnissen zweier empirischer Untersuchungen; einerseits mittels einer Analyse von Daten der Fehlverhaltensbekämpfungsstelle im Hinblick auf deren Umgang mit entsprechenden Verdachtsfällen und andererseits durch eine Ärztebefragung.
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1;Cover;1
2; A. Einleitung und Einführung in den Untersuchungsgegenstand;29
2.1; I. Forschungsstand zum vertragsärztlichen Abrechnungsbetrug;30
2.1.1; 1. Allgemeine Erhebungen zum Abrechnungsbetrug;31
2.1.2; 2. Erhebungen der Polizeilichen Kriminalstatistik (PKS);33
2.1.3; 3. Untersuchungen zum vertragsärztlichen Abrechnungsbetrug;35
2.2; II. Abrechnungsbetrug durch Vertragsärzte als Teil der Wirtschaftskriminalität;41
2.2.1; 1. Wirtschaftskriminalität nach § 74 c Abs. 1 Satz 1 GVG;42
2.2.2; 2. Wirtschaftskriminalität aus polizeilicher Sicht;43
2.2.3; 3. Wirtschaftskriminalität aus kriminologischer Sicht;44
2.2.3.1; a. Begriff der Wirtschaftskriminalität in Deutschland;44
2.2.3.2; b. "White-collar crime" nach Sutherland;47
2.2.3.3; c. Die tatbezogene Definition der Wirtschaftskriminalität;48
2.2.3.4; d. Die schadens- bzw. opferbezogene Definition der Wirtschaftskriminalität;49
2.3; III. Gang der Untersuchung;50
3; B. Grundsätze und rechtliche Vorgaben des Sozialrechts zur vertragsärztlichen Leistungsabrechnung;53
3.1; I. Der Vertragsarzt im System der Gesetzlichen Krankenversicherung und die Kassenärztliche Vereinigung;53
3.1.1; 1. Die Kassenärztliche Vereinigung;55
3.1.2; 2. Vergütungsregelungen;56
3.1.2.1; a. Kollektivvertrag;57
3.1.2.1.1; aa. Bundesmantelvertrag (BMV-Ä);59
3.1.2.1.1.1; (a) Besondere Vereinbarungen;59
3.1.2.1.1.2; (b) Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM);60
3.1.2.1.1.3; (c) Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses;61
3.1.2.1.2; bb. Gesamtverträge auf Landesebene;62
3.1.2.1.3; cc. Strukturverträge;64
3.1.2.2; b. Selektivverträge/Sonderverträge;64
3.1.2.2.1; aa. Besondere Versorgung nach § 140 a SGB V;65
3.1.2.2.2; bb. Hausarztzentrierte Versorgung nach § 73 b SGB V;66
3.1.2.2.3; cc. Besondere ambulante ärztliche Versorgung nach § 73 c SGB V (alt);67
3.1.2.2.4; dd. Spezialfachärztliche Versorgung nach § 116 b SGB V;67
3.1.2.2.5; ee. Auswirkungen der Sonderverträge;68
3.2; II. Von der vertragsärztlichen Abrechnung zur Honorarauszahlung durch die Kassenärztliche Vereinigung;70
3.3; III. Prüfungen der vertragsärztlichen Abrechnung;73
3.3.1; 1. Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V durch die Prüfungsstellen;74
3.3.2; 2. Abrechnungsprüfung, insbesondere Plausibilitätsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Kassenärztlichen Vereinigungen;77
3.3.2.1; a. Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Kassenärztliche Vereinigung;77
3.3.2.2; b. Plausibilitätsprüfung als Abrechnungsprüfung nach Zeitkriterien;79
3.3.2.2.1; aa. Qualifizierung der Zeitvorgaben des EBM als Durchschnittszeiten;81
3.3.2.2.2; bb. Gründe für eine erhöhte Zeitstatistik;83
3.3.2.2.3; cc. Beweislastumkehr bei Überschreitung der Zeitstatistik;84
3.3.2.2.4; dd. Verschulden;84
3.3.2.3; c. Abrechnungsprüfung wegen Patientenidentität;85
3.3.2.4; d. Folgen einer Falschabrechnung für den Vertragsarzt;88
3.3.2.4.1; aa. Disziplinarverfahren;88
3.3.2.4.2; bb. Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung;89
3.3.2.4.3; cc. Berufsgerichtliche Verfahren;90
3.3.2.4.4; dd. Approbationswiderruf;91
3.3.3; 3. Abrechnungsprüfung nach § 106 d SGB V durch die Krankenkassen;91
3.3.4; 4. Die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen nach §§ 81 a, 197 a SGB V im Bundesland Bayern;92
3.3.4.1; a. Einrichtung von Fehlverhaltensbekämpfungsstellen;93
3.3.4.2; b. Organisatorische Zuordnung und Aufgaben der Fehlverhaltensbekämpfungsstellen;93
3.3.4.3; c. Das Popularhinweisrecht;94
3.3.4.4; d. Zusammenarbeit durch mehrere Fehlverhaltensbekämpfungsstellen;96
3.3.4.5; e. Übernahme hoheitlicher Aufgaben durch die Fehlverhaltensbekämpfungsstellen?;97
3.3.4.5.1; aa. Prüfungsstufen;98
3.3.4.5.2; bb. Anfangsverdacht;102
3.3.4.5.3; cc. Geringfügige Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung;105
3.3.4.5.4; dd. Unverzügliche Weiterleitung des Verdachtsfalles;109
3.3.4.5.5; ee. Strafvereitelung nach § 258 Abs. 1 StGB;110
4; C. Die Strafbarkeit des Vertragsarztes nach § 263 StGB;114
4.1; I. Objektiver Tatbestand des Abrechnungsbetrugs;115
4.1.1; 1. Täuschung über Tatsachen;115
4.1.1.1; a. Abrechnung nicht erbrachter Leistungen;118
4.1.1.1.1; aa. Die fehlende Leistungserbringung;118
4.1.1.1.2; bb. Die fehlende persönliche Leistungserbringung;119
4.1.1.1.2.1; (a) Delegation auf ärztliches Personal;120
4.1.1.1.2.2; (b) Delegation auf nichtärztliches Personal;121
4.1.1.1.2.3; (c) Delegation durch den ermächtigten Krankenhausarzt;122
4.1.1.1.3; cc. Die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen bei verstorbenen Patienten;124
4.1.1.1.4; dd. Der Missbrauch der Krankenversichertenkarte;126
4.1.1.1.5; ee. Die ambulante Abrechnung bei stationärem Aufenthalt des Patienten;127
4.1.1.1.6; ff. Die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen als Täuschungshandlung;128
4.1.1.2; b. Die Abrechnung unvollständig erbrachter Leistungen;128
4.1.1.2.1; aa. Die fehlende Erbringung einzelner Leistungsbestandteile;129
4.1.1.2.2; bb. Die Abrechnung höher bewerteter Leistungen;130
4.1.1.2.3; cc. Die Abrechnung unvollständiger Leistungen als Täuschungshandlung;131
4.1.1.3; c. Doppelabrechnung von Leistungen;131
4.1.1.3.1; aa. Doppelabrechnung von Leistungen innerhalb einer Arztpraxis;132
4.1.1.3.1.1; (a) Die Mehrfachabrechnung in mehreren Quartalen;132
4.1.1.3.1.2; (b) Die Mehrfachabrechnung innerhalb der vertragsärztlichen Praxis;132
4.1.1.3.1.3; (c) Die Doppelabrechnung von Privat- und GKV-Leistungen;133
4.1.1.3.1.4; (d) Die Doppelabrechnung im Kollektiv- und Selektivvertrag;133
4.1.1.3.2; bb. Die Doppelabrechnung in verschiedenen Arztpraxen;134
4.1.1.3.3; cc. Die Doppelabrechnung bei überörtlicher Tätigkeit;135
4.1.1.3.4; dd. Die Doppelabrechnung bei bundelandüberschreitender Tätigkeit;136
4.1.1.3.5; ee. Die Doppelabrechnung durch das Krankenhaus und den Vertragsarzt;136
4.1.1.3.6; ff. Nachweis der Doppelabrechnung;138
4.1.1.3.7; gg. Die Doppelabrechnung als Täuschungshandlung;138
4.1.1.4; d. Abrechnung von Leistungen bei Verstoß gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben;139
4.1.1.4.1; aa. Die Umgehung von Abrechnungsausschlüssen;140
4.1.1.4.2; bb. Die Abrechnung ohne Genehmigung;140
4.1.1.4.3; cc. Das Leistungssplitting;140
4.1.1.4.4; dd. Nachweis des Verstoßes gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben;142
4.1.1.4.5; ee. Der Verstoß gegen inhaltliche Abrechnungsvorgaben als Täuschungshandlung;142
4.1.1.5; e. Manipulation der Praxiskonstellation zur Gewinnsteigerung;144
4.1.1.5.1; aa. Patientenidentität in Praxisgemeinschaften;144
4.1.1.5.2; bb. Scheinselbständige;144
4.1.1.5.3; cc. Anstellung zum Schein / Abrechnung über einen Strohmann;145
4.1.1.5.4; dd. Abrechnung ohne genehmigten Leistungserbringer;146
4.1.1.5.5; ee. Beschäftigung nicht genehmigter Assistenten / Vertreter;147
4.1.1.5.6; ff. Nachweis der Manipulation der Praxiskonstellation;148
4.1.1.5.7; gg. Die Manipulation der Praxiskonstellation als Täuschungshandlung;148
4.1.1.6; f. Abrechnungsmanipulation zur Umgehung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Honorarbegrenzungsregelungen;149
4.1.1.6.1; aa. Abrechnung unwirtschaftlicher Leistungen und Verschleierung durch rechtswidrige Leistungsabrechnung;150
4.1.1.6.2; bb. Abrechnung zur gezielten Umgehung von Honorarbegrenzungsregelungen;150
4.1.1.6.3; cc. Qualifikation als Täuschungshandlung;152
4.1.2; 2. Irrtum;153
4.1.2.1; a. Irrtum bei Massenverfahren;153
4.1.2.2; b. Irrtum und Auseinanderfallen des bearbeitenden und verfügenden Sachbearbeiters;156
4.1.2.3; c. Irrtum und Zweifel;157
4.1.2.4; d. Wissenszurechnung des Irrtums innerhalb der Kassenärztlichen Vereinigung;158
4.1.2.4.1; aa. Wissenszurechnung im Gleichordnungsverhältnis;160
4.1.2.4.2; bb. Wissenszurechnung im Überordnungsverhältnis;161
4.1.3; 3. Vermögensverfügung zu Lasten der Vertragsärzte oder der gesetzlichen Krankenversicherung;164
4.1.4; 4. Vermögensschaden;166
4.1.4.1; a. Streng formale Betrachtungsweise der sozialrechtlichen Rechtsprechung;167
4.1.4.2; b. sozialrechtsakzessorische Schadensbestimmung des Strafrechts;169
4.1.4.3; c. Ablehnung der sozialrechtsakzessorischen Schadensbestimmung;171
4.1.4.4; d. Möglichkeit der Schadensschätzung;173
4.2; II. Subjektiver Tatbestand des Abrechnungsbetrugs;175
4.3; III. Rechtswidrigkeit und Schuld;177
5; D. Datenanalyse – vertragsärztlicher Abrechnungsbetrug im Bundesland Bayern;180
5.1; I. Ziel der Datenanalyse und Erhebungsmethode;180
5.2; II. Aufgaben der Fehlverhaltensbekämpfungsstelle;185
5.2.1; 1. Grundsätzliche Feststellungen;185
5.2.2; 2. Aufgabenbereich;186
5.2.3; 3. Fallzahlentwicklung der Verdachtsfälle des Abrechnungsbetrugs;187
5.2.4; 4. Hinweisgeber;191
5.2.5; 5. Aufgabenerledigung;195
5.2.6; 6. Bewertung der Verdachtsfälle;197
5.2.6.1; a. Hinweis während laufendem Ermittlungsverfahren;200
5.2.6.2; b. Hinweis bei Empfehlung an den Vorstand;201
5.2.6.3; c. Der Hinweis ergibt keinen Anfangsverdacht nach § 81 a Abs. 4 SGB V;204
5.2.6.3.1; aa. Die Fehlverhaltensbekämpfungsstelle und das Dunkelfeld;207
5.2.6.3.2; bb. Verantwortung für das Verbleiben von Verdachtsfällen im Dunkelfeld;209
5.2.6.3.3; cc. Zwischenergebnis;210
5.2.6.4; d. Hinweis führt zur weiteren Prüfung der Verwaltung;210
5.2.7; 7. Außerstrafrechtliche Sanktionen;212
5.2.8; 8. Begehungsweisen;213
5.3; III. Aufgaben der staatlichen Ermittlungsbehörden;216
5.3.1; 1. Ermittlungsstand der durch die Fehlverhaltensbekämpfungsstelle weitergeleiteten Fälle;216
5.3.2; 2. Verfahrensinhalte;219
5.3.2.1; a. Verfahrensbeendigung nach § 170 Abs. 2 StPO;220
5.3.2.2; b. Verfahrenseinstellung nach § 153 a StPO;221
5.3.2.3; c. Verfahrensbeendigung durch Strafbefehl oder Urteil;222
5.3.3; 3. Probleme der Strafverfolgung;223
5.3.3.1; a. Verfahrensdauer;223
5.3.3.1.1; aa. Verfahrensdauer – § 170 Abs. 2 StPO;225
5.3.3.1.2; bb. Verfahrensdauer – § 153 a Abs. 1 und 2 StPO;226
5.3.3.1.3; cc. Verfahrensdauer – Strafbefehl oder Urteil;227
5.3.3.2; b. Strafrechtliche Beurteilung vergleichbarer Abrechnungssachverhalte;228
6; E. Ärztebefragung;233
6.1; I. Ziel der Befragung;233
6.2; II. Erhebungsmethode und Ablauf der Befragung;234
6.3; III. Befragungsergebnisse;237
6.3.1; 1. Befragung zum Strafverfolgungsempfinden;237
6.3.1.1; a. Hypothese;238
6.3.1.2; b. Darstellung des Befragungsergebnisses;238
6.3.1.3; c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis;240
6.3.2; 2. Befragung zur Begehungsweise;242
6.3.2.1; a. Hypothese;242
6.3.2.2; b. Darstellung des Befragungsergebnisses;243
6.3.2.3; c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis;245
6.3.3; 3. Befragung zu den Hinweisgebern;246
6.3.3.1; a. Hypothese;246
6.3.3.2; b. Darstellung des Befragungsergebnisses;246
6.3.3.3; c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis;249
6.3.4; 4. Befragung zu den Gründen für die Tatbegehung;250
6.3.4.1; a. Hypothese;250
6.3.4.2; b. Darstellung des Befragungsergebnisses;250
6.3.4.3; c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis;253
6.3.5; 5. Befragung zum Schaden;253
6.3.5.1; a. Hypothese;254
6.3.5.2; b. Darstellung des Befragungsergebnisses;254
6.3.5.3; c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis;255
6.3.6; 6. Befragung zum Dunkelfeld;257
6.3.6.1; a. Hypothese;257
6.3.6.2; b. Darstellung des Befragungsergebnisses;257
6.3.6.3; c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis;258
6.3.7; 7. Befragung zur Prävention;259
6.3.7.1; a. Hypothese;259
6.3.7.2; b. Darstellung des Befragungsergebnisses;259
6.3.7.3; c. Erklärung und Auseinandersetzung mit dem Befragungsergebnis;263
7; F. Die Kriminologie des vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs;265
7.1; I. Ätiologie des vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs in Anlehnung an das Leipziger Verlaufsmodell;265
7.1.1; 1. 1. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells – kriminogene Situation;266
7.1.2; 2. 2. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells – Bewertung der kriminogenen Situation;271
7.1.2.1; a. Die Anomietheorien;273
7.1.2.1.1; aa. Beschreibung der Anomietheorien;273
7.1.2.1.2; bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch die Anomietheorien beim Abrechnungsbetrug;276
7.1.2.2; b. Die Lerntheorien;280
7.1.2.2.1; aa. Beschreibung der Lerntheorien;281
7.1.2.2.2; bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch die Lerntheorien beim Abrechnungsbetrug;282
7.1.2.3; c. Die Kontrolltheorien;284
7.1.2.3.1; aa. Beschreibung der Kontrolltheorien;284
7.1.2.3.2; bb. Erklärung kriminovalenter und kriminoresistenter Ausgangsbedingungen durch Kontrolltheorien beim Abrechnungsbetrug;285
7.1.2.4; d. Die Neutralisierungstechniken;288
7.1.2.4.1; aa. Beschreibung der Theorie von den Neutralisierungstechniken;288
7.1.2.4.2; bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch Neutralisierungstechniken beim Abrechnungsbetrug;289
7.1.2.4.2.1; (a) Ablehnung der Verantwortung;289
7.1.2.4.2.2; (b) Verneinung des Unrechts;290
7.1.2.4.2.3; (c) Ablehnung des Opfers;291
7.1.2.4.2.4; (d) Verdammung der Verdammenden;292
7.1.2.4.2.5; (e) Berufung auf Notwendigkeit und Normalität;293
7.1.2.4.2.6; (f) Behauptung eines rechtfertigenden Anspruchs;294
7.1.2.4.2.7; (g) Rechtfertigung durch Vergleich;295
7.1.2.5; e. Die Grundsätze der Business Ethics;296
7.1.2.5.1; aa. Beschreibung der Business Ethics;296
7.1.2.5.2; bb. Erklärung kriminovalenter Ausgangsbedingungen durch Business Ethics beim Abrechnungsbetrug;298
7.1.2.5.2.1; (a) Machtfülle;298
7.1.2.5.2.2; (b) Unterstützungshandlungen durch Interessensvertretungen;299
7.1.2.5.2.3; (c) Vorausgegangene Viktimisierung;299
7.1.3; 3. Wertorientierung als Filter;300
7.1.3.1; a. Die Gemeinschaftsmoral;301
7.1.3.2; b. Das Unrechtsbewusstsein;302
7.1.4; 4. 3. Stufe des Leipziger Verlaufsmodells – die Tathandlung;304
7.2; II. Präventionsansätze zur Vermeidung vertragsärztlichen Abrechnungsbetrugs;307
7.2.1; 1. Generalprävention;308
7.2.2; 2. Spezialprävention;310
7.2.3; 3. (Außerstrafrechtliche) Prävention;311
7.2.3.1; a. Schaffung besserer Kontrollmöglichkeiten;312
7.2.3.1.1; aa. Schaffung weiterer Kontrollinstanzen;312
7.2.3.1.2; bb. Intensivierung von Kontrolle auf Basis der betrügerischen Vorgehensweisen;316
7.2.3.2; b. Einschränkung technischer Möglichkeiten;320
7.2.3.3; c. Vertrauensvorschuss – Machtstellung des Vertragsarztes – Unterstützung durch Interessensvertretungen;322
7.2.3.4; d. Schaffung von Transparenz in einem überreglementierten System;323
7.2.3.4.1; aa. Anwendungsbereich des § 263 StGB;324
7.2.3.4.2; bb. Normenklarheit im Sozialrecht;325
7.2.3.4.3; cc. Die Zuständigkeit zwischen den Schnittstellen;326
7.2.3.5; e. Business Ethics;327
7.2.3.6; f. Qualifizierung und Spezialisierung der beteiligten Hoheitsträger;329
8; G. Zusammenfassung und Ergebnis der Untersuchung;331
9; Anhang;337
9.1; Fragebogen;337
9.2; Sammelerklärung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg;340
9.3; Sammelerklärung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns;341
10; Literaturverzeichnis;343
