Hilfen zur Vorbereitung und Umsetzung
E-Book, Deutsch, 220 Seiten
ISBN: 978-3-17-026550-9
Verlag: Kohlhammer
Format: PDF
Kopierschutz: Wasserzeichen (»Systemvoraussetzungen)
Autoren/Hrsg.
Weitere Infos & Material
1;Deckblatt;1
2;Titelseite;4
3;Impressum;5
4;Inhalt;8
5;Vorwort zur 2. Auflage;12
6;Glossar;14
7;Geleitwort;20
8;1 Einführung;22
9;2 Qualitätsmanagement: Gesetzlicher Rahmen und Systeme;26
9.1;2.1 Gesetzliche Vorgaben;26
9.2;2.2 Qualitätsmanagementsysteme;30
9.2.1;2.2.1 Qualitätsmanagement nach DIN EN ISO 9001:2008;30
9.2.1.1;2.2.1.1 Die DIN-EN-ISO-9000-Familie;30
9.2.1.2;2.2.1.2 Die DIN EN ISO 9001:2008;31
9.2.2;2.2.2 Das EFQM-Modell für Excellence;35
9.2.3;2.2.3 KTQ®;40
9.2.3.1;2.2.3.1 Wer oder was ist KTQ®?;41
9.2.3.2;2.2.3.2 Struktur des KTQ®-Katalogs;41
9.2.3.3;2.2.3.3 proCumCert (pCC);43
9.2.3.4;2.2.3.4 Spezifische Zertifizierungsverfahren für Organkrebszentren und Onkologische Zentren;44
9.3;2.3 Stand der Zertifizierungen;45
10;3 Allgemeine Grundlagen;48
10.1;3.1 Der QM-Prozess;48
10.1.1;3.1.1 Der 11-Punkte-Plan;50
10.1.2;3.1.2 Projektplanung;53
10.2;3.2 Kritische Erfolgsfaktoren;54
10.3;3.3 Unternehmenskultur;56
10.3.1;3.3.1 Veränderungsbereitschaft;57
10.3.2;3.3.2 Transparenz;58
10.3.3;3.3.3 Patientenorientierung;58
10.3.4;3.3.4 Mitarbeiterorientierung;59
10.3.5;3.3.5 Fehlerkultur;60
10.4;3.4 Strukturen schaffen;63
10.4.1;3.4.1 Das zentrale QM-Leitungsteam;64
10.4.2;3.4.2 Qualitätsbeauftragter/Stabsstelle Qualitätsmanagement;64
10.4.3;3.4.3 Dezentrales QM-Lenkungsteam der Klinik/Abteilung;65
10.4.4;3.4.4 QM-Arbeitsgruppen;66
10.4.5;3.4.5 QM-Konferenz;70
10.4.6;3.4.6 Praxisbeispiel;70
10.5;3.5 Leitbild;72
10.5.1;3.5.1 Was ist ein Leitbild?;72
10.5.2;3.5.2 Leitbildentwicklung;73
10.5.3;3.5.3 Leitbild oder Leidbild?;76
10.6;3.6 Externe Beratung – ein Muss?;77
11;4 Die Prozesse;82
11.1;4.1 Begriffsklärung;82
11.1.1;4.1.1 Prozess;82
11.1.2;4.1.2 Prozessmanagement;83
11.1.3;4.1.3 Kern-/Schlüsselprozess;83
11.1.4;4.1.4 Unterstützender Prozess/Supportprozess;84
11.1.5;4.1.5 Schnittstelle;84
11.1.6;4.1.6 Prozesseigner/Process Owner;84
11.1.7;4.1.7 Prozessteam;85
11.1.8;4.1.8 Prozessvisualisierung;85
11.1.9;4.1.9 Prozessanalyse;86
11.1.10;4.1.10 Prozesskategorien;86
11.1.11;4.1.11 Prozesskennzahlen;86
11.1.12;4.1.12 Prozesslandschaft;87
11.2;4.2 Identifikation von Prozessen;87
11.3;4.3 Beschreibung von Prozessen;90
11.4;4.4 Wechselwirkungen der Prozesse;93
11.5;4.5 Beispielprozesse;95
11.6;4.6 Vom Prozess zum klinischen Behandlungspfad (Clinical Pathway);98
12;5 Qualitätsmanagement geht alle an;100
12.1;5.1 Motivation;101
12.1.1;5.1.1 Was ist Motivation?;101
12.1.2;5.1.2 Motivation der Mitarbeiter;102
12.1.3;5.1.3 Motivation der Leitung;104
12.1.4;5.1.4 Information und Kommunikation;105
12.2;5.2 Schulung und Qualifizierung;106
12.2.1;5.2.1 Schulung und Qualifizierung von Führungskräften;107
12.2.2;5.2.2 Schulung und Qualifizierung von Mitarbeitern;107
12.2.3;5.2.3 Schulung und Qualifizierung von Qualitätsmanagementbeauftragten;109
13;6 Die ersten Schritte;112
13.1;6.1 Ordnung muss sein! Oder: QM sichtbar machen;112
13.1.1;6.1.1 Vorgehensweise am Beispiel Lagerhaltung;113
13.1.2;6.1.2 Erhaltung der neuen Ordnung;114
13.2;6.2 Wer sind die Beauftragten? Oder: die Einhaltung gesetzlicher Vorschriften;115
13.2.1;6.2.1 Beauftragte nach dem Transfusionsgesetz und ihre Aufgaben;116
13.2.2;6.2.2 Beauftragte für Hygiene;118
13.2.2.1;6.2.2.1 Krankenhaushygieniker;119
13.2.2.2;6.2.2.2 Der Hygienebeauftragte (Arzt);120
13.2.2.3;6.2.2.3 Hygienefachkraft;121
13.2.2.4;6.2.2.4 Hygienekommission;122
13.2.3;6.2.3 Strahlenschutzbeauftragter;122
13.2.4;6.2.4 Laserschutzbeauftragter;124
13.2.5;6.2.5 Datenschutzbeauftragter;125
13.2.6;6.2.6 Betriebsarzt;127
13.2.7;6.2.7 Fachkraft für Arbeitssicherheit;129
13.2.8;6.2.8 Sicherheitsbeauftragter;132
13.2.9;6.2.9 Abfallbeauftragter;133
14;7 Dokumentation oder: Wer schreibt, der bleibt;136
14.1;7.1 Patientenbezogene Dokumentation;137
14.1.1;7.1.1 Gesetzliche Grundlagen;137
14.1.2;7.1.2 Anforderungen an die Dokumentation;137
14.2;7.2 Dokumentation und Qualitätsmanagement;139
14.2.1;7.2.1 DIN EN ISO 9001:2008;139
14.2.2;7.2.2 KTQ®-Kriterien zur Dokumentation;142
14.3;7.3 Umsetzungsbeispiele;144
14.3.1;7.3.1 Dokumentationsrichtlinie;144
14.3.2;7.3.2 Regelung der Verantwortlichkeiten;146
14.3.3;7.3.3 Arbeitsanweisung für die Erstellung von Arztbriefen;147
14.3.4;7.3.4 Arbeitsanweisung für die Erstellung von OP-Berichten;148
14.3.5;7.3.5 Dokumentation in der Pflege;149
14.4;7.4 Überprüfung der Dokumentation;151
15;8 Prüfung des Qualitätsmanagementsystems;154
15.1;8.1 Begriffsklärung;154
15.1.1;8.1.1 Audit;154
15.1.2;8.1.2 Selbstbewertung (Self-Assessment);155
15.1.3;8.1.3 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP);155
15.2;8.2 Selbstbewertung;156
15.3;8.3 Internes Audit;158
15.3.1;8.3.1 Systemaudit;158
15.3.2;8.3.2 Prozessaudit;159
15.3.3;8.3.3 Managementbewertung;160
16;9 „Hilfe, der Auditor kommt“;162
16.1;9.1 Was bedeutet Zertifizierung?;162
16.2;9.2 Was spricht für eine Zertifizierung?;163
16.3;9.3 Zertifizierung – Wie geht das?;164
16.3.1;9.3.1 Gegenüberstellung der Abläufe einer Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008 und KTQ®;165
16.3.2;9.3.2 Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2008;165
16.3.3;9.3.3 Das KTQ®-Zertifizierungsverfahren;170
16.3.3.1;9.3.3.1 Die KTQ®-Berichtsformen;170
16.3.3.2;9.3.3.2 Ablauf des KTQ®-Zertifizierungsverfahrens;171
16.4;9.4 Vorbereitung auf die externe Begutachtung;173
17;10 Zertifizierung, und wie geht es weiter?;176
17.1;10.1 KTQ®;177
17.2;10.2 DIN EN ISO 9001:2008;178
17.3;10.3 Zu guter Letzt;179
18;Literaturverzeichnis;180
19;Anhang;184
19.1;Beispiel eines Zeitplans zur Einführung des Qualitätsmanagementsystems;186
19.2;Muster Ablaufdiagramm OP;187
19.3;Muster Ablaufdiagramm Stationäre Entlassung;192
19.4;Checkliste Lagerhaltung;195
19.5;Checkliste Verfallsdatenkontrolle und Reinigung Kühlschränke;197
19.6;Checkliste Lager- und Bestandshaltung;198
19.7;Arbeitsanweisung Bestandshaltung – Beispiel Notfallkoffer;199
19.8;Inhaltsverzeichnis eines Qualitätsmanagement-Handbuchs;201
19.9;Checkliste Dokumentationsaudit;206
19.10;Formblatt Auditjahresplanung;209
19.11;Beispiel Auditjahresplanung;210
19.12;Formblatt zur Dokumentation von Prozessaudits;212
19.13;Checkliste zur Ist-Analyse;213
19.14;Beispiel eines Zeitplans für ein Zertifizierungsaudit;220
3 Allgemeine Grundlagen
3.1 Der QM-Prozess
Unabhängig von der Art des gewählten Modells, der Einrichtung, ihrer Größe oder Struktur gibt es eine logische Abfolge von neun Schritten, die bei jeder erfolgreichen Einführung eines Qualitätsmanagements durchlaufen werden sollten. 1. Schritt: Veränderungsbereitschaft herbeiführen
Für die Einführung von Qualitätsmanagement muss eine zwingende Notwendigkeit im Unternehmen vorliegen. Dieser erste Schritt dürfte für Einrichtungen des Gesundheitswesens kein größeres Problem darstellen. Die gesetzliche Verpflichtung, aber auch die ökonomischen Rahmenbedingungen schaffen diese „zwingende Notwendigkeit“. 2. Schritt: Auf den Chef kommt es an
Qualitätsmanagement gelingt nur mit dem aktiven Führungs- und Gestaltungswillen des höchsten Entscheidungsträgers eines Unternehmens. Dieser Punkt kann in vielen Einrichtungen Probleme bereiten, da es „den höchsten Entscheidungsträger“ eines Krankenhauses meistens nicht gibt. Oft lenkt ein „Dreigestirn“ aus ärztlicher, kaufmännischer und pflegerischer Leitung die Geschicke der Einrichtung. Erfahrungsgemäß kommt der erste Impuls von einer dieser Personen und diese muss dann die anderen Führungspersonen überzeugen. Einfacher wird es, wenn beispielsweise durch den Träger der Einrichtung die Etablierung von Qualitätsmanagement gefordert wird. 3. Schritt: Alle Führungskräfte sind gefragt
Im Vorfeld der QM-Einführung muss eine einflussreiche Koalition aus Führungskräften der obersten Hierarchieebenen gebildet werden. Es reicht nicht, wenn ärztlicher Direktor und/oder Pflegedirektor Qualitätsmanagement in der Einrichtung einführen wollen. Nachdem die Entscheidung für Qualitätsmanagement gefallen ist, muss auch die zweite Führungsebene, d. h. Chefärzte, Leitungspersonen der Pflege etc., für dieses gemeinsame Projekt gewonnen werden. Dieser Schritt dann durchaus einige Zeit für Diskussionen in Anspruch nehmen. 4. Schritt: Qualität als Wert verankern
Qualität im umfassenden Sinn wird als oberster Wert im Unternehmen verankert, um Mitarbeitern ein eindeutiges Bezugssystem für ihr Handeln an die Hand zu geben. Im Gesundheitswesen dürfte dies kein größeres Problem darstellen, da der Anspruch und das Bewusstsein für eine qualitativ hochwertige Arbeit im beruflichen Selbstverständnis von Ärzten und Pflegenden bereits fest verankert sind. Dies äußert sich vielfach in Kommentaren wie, „Wozu Qualitätsmanagement, wir machen doch schon Qualität!“ Woran es jedoch vielfach mangelt, ist eine ganzheitliche Sichtweise in Bezug auf den Prozess der Leistungserbringung – die Patientenversorgung. 5. Schritt: Leitbild erarbeiten
Ohne ein Leitbild, ohne ein erstrebenswertes Bild von der Zukunft, das die Kunden und Mitarbeiter emotional anspricht, wird die Einführung des QM leicht zu einer bloßen Aneinanderreihung einzelner Projekte, die für den Mitarbeiter in keinem Zusammenhang stehen. Viele Einrichtungen des Gesundheitswesens verfügen bereits über Leitbilder. Manchmal gelten diese jedoch nur für eine bestimmte Berufsgruppe, beispielsweise in Form eine „Pflegeleitbilds“. Im Rahmen der Einführung eines Qualitätsmanagements wird hier eine Evaluation und gegebenenfalls eine Überarbeitung erforderlich (siehe hierzu auch Kapitel 3.5). 6. Schritt: Veränderungen sichtbar machen und Qualität messen
Das neue Qualitätsverständnis muss alle Mitarbeiter, auf allen Hierarchieebenen, durchdringen und Veränderungen müssen gemessen werden. Ein Qualitätsmanagement, das für Mitarbeiter und Patienten nicht vorteilhaft spürbar wird, ist ein schlechtes Qualitätsmanagement. Nur wenn der Mitarbeiter bemerkt, dass sich für seine persönliche Arbeitssituation Verbesserungen ergeben, wird er auf Dauer das neue System unterstützen. 7. Schritt: Hohe Kommunikationsdichte ermöglichen
Zwischen den Mitarbeitern sollte ein dichtes Kommunikationsnetz geknüpft werden. Informationen müssen im Unternehmen ungefiltert bereitstehen. Kommunikation ist der Schlüssel zum Erfolg eines jeden Veränderungsprozesses. Mitarbeiter müssen rechtzeitig über geplante Maßnahmen und die damit verbundenen Ziele informiert werden. Auch „unangenehme Nachrichten“, wie beispielsweise kritische Befragungsergebnisse, sollten den Mitarbeitern keinesfalls vorenthalten werden. Nur ein informierter Mitarbeiter kann sein Verhalten überdenken und gegebenenfalls verändern. Mit dem Wissen um und über Qualitätsmanagement darf keine Politik gemacht werden! Qualitätsmanagement lebt von Transparenz und Offenheit. 8. Schritt: Einen nachhaltigen Lernprozess konzipieren
Methodische und soziale Kompetenz müssen prozessbegleitend vermittelt und trainiert werden. Die für die Einführung von Qualitätsmanagement notwendigen methodischen Kenntnisse, aber auch soziale Kompetenzen, wie Kommunikations- und Konfliktfähigkeit, müssen gelernt werden. Dies erfordert Schulungen nicht nur zu Beginn des Projektes, sondern auch im weiteren Verlauf. 9. Schritt: Die Strukturen verändern
Veränderungen sind erst dann in der Organisation verwurzelt, wenn sie zu „institutionalisierter Gewohnheit“ geworden sind. Qualitätsmanagement wird dann gelebt, wenn Diskussionen darüber nachlassen, weil es zur Selbstverständlichkeit geworden ist. 3.1.1 Der 11-Punkte-Plan
Die erfolgreiche Einführung eines Qualitätsmanagementsystems vollzieht sich üblicherweise in klar definierten Schritten. Eine sorgfältige Projektplanung ist somit der halbe Erfolg. Sie dient dazu, den erforderlichen Zeit- und Ressourcenbedarf festzustellen und verdeutlicht die Komplexität der Aufgabe. Streng genommen handelt es sich beim Aufbau eines Qualitätsmanagementsystems nicht um ein Projekt im engeren Sinne, das sich durch einen definierten Anfang und ein Ende auszeichnet, da es sich bei Qualitätsmanagement und einen kontinuierlichen Prozess, eine „never ending story“ handelt. An dieser Stelle soll eine Projektplanung zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems am Beispiel des so genannten „11-Punkte-Plans“ vorgestellt werden. Dieser bezieht sich zwar auf die Einführung eines QM-Systems nach DIN EN ISO 9001:2008, lässt sich jedoch auf andere QM-Systeme übertragen. 1. Schritt:
Beschluss der Leitung zur Einführung eines Qualitätsmanagementsystems, Festlegung des QM-Modells/des Zertifizierungsverfahrens, ggf. Festlegung des zu zertifizierenden Bereichs Dieser erste ist zugleich der bedeutsamste Schritt. Nur wenn geklärt ist, welche Zielsetzungen mit dem QM-System verfolgt werden sollen, welches das hierzu geeignete Verfahren ist, welche Bereiche betroffen sind (z. B. ist die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems in der gesamten Einrichtung oder nur in Teilbereichen beabsichtigt), welcher Zeitrahmen vorgesehen ist, kann eine Projektplanung beginnen. 2. Schritt:
Ernennung des/der QM-Beauftragten unter Berücksichtigung der beteiligten Berufsgruppen Die Auswahl der richtigen Person(en) entscheidet maßgeblich über den Erfolg (siehe auch 3.4.2). 3. Schritt:
Zusammenstellung eines QM-Lenkungsteams Ohne eine klare Führungsstruktur kann die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems nicht gelingen (siehe auch 3.4). 4. Schritt:
Mitarbeiterinformation und Schulungen (auch im weiteren Verlauf) Qualitätsmanagement erfordert den Einbezug und die Mitarbeit aller Mitarbeiter einer Organisation. Wichtig ist es, frühzeitig zu Beginn der Einführung über die mit der Einführung des Qualitätsmanagementsystems verbundenen Zielsetzungen, die hierzu erforderlichen Maßnahmen, sowie die für das QM Verantwortlichen und die geplanten nächsten Schritte zu informieren, sowie im weiteren Verlauf regelmäßig über den Stand der Entwicklung zu berichten (siehe hierzu auch Kapitel 5.1.4, 5.2). 5. Schritt:
Bestandsaufnahme/Ist-Analyse Eine sorgfältige Ist-Analyse ist unabdingbare Voraussetzung für eine gute Projektplanung, da sie konkreten Handlungsbedarf aufzeigt (siehe Anlage Checkliste zur Ist-Analyse). Da in jeder medizinischen Einrichtung eine Art „minimales“ QM-System existiert, gilt es, die bereits vorhandenen Aktivitäten (z. B. Standards, Leitlinien, Regelungen, Dienstanweisungen) aufzuspüren, zu dokumentieren, auf ihre Wirksamkeit hin zu überprüfen und ggf. zu modifizieren.
6. Schritt:
Auswertung der Bestandsaufnahme und Festlegung, wie die Strukturen und Abläufe in Zukunft gestaltet sein sollen durch das QM-Lenkungsteam. Es ist wichtig, den Mitarbeitern zu vermitteln, dass durch die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems nicht beabsichtigt ist, alles zu verändern. Es gilt, Bewährtes zu erhalten bzw. bei Bedarf zu verbessern, sowie Lücken zu erkennen, die beispielsweise für eine erfolgreiche Zertifizierung geschlossen werden müssen. 7. Schritt:
Dokumentation/Handbucherstellung Strukturen und Abläufe müssen dokumentiert und...
